休克（二）

4.4.2  血管扩张药
休克病人经补充血容量，使中心静脉压达到或超过正常水平，且电解质紊乱、酸碱平衡失调及呼吸功能失常得到纠正后，而休克仍未得到纠正，此时可考虑应用血管扩张药(单用或与缩血管药同用)。尤其是当病人表现有交感神经功能亢进(如面色苍白、皮肤有花斑、四肢末端厥冷、脉压差低及毛细血管充盈减慢或眼底细小动脉痉挛等)时，则更应及时采用扩血管药。常用的血管扩张药物有以下几类：
①α受体阻滞剂
酚妥拉明(利其丁)　一般用20～40 mg加于5％葡萄糖溶液500 mL中，以0.3～0.5 mg／min的速度静脉滴注，或用3～5 mg与去甲肾上腺素l mg加于5％葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注，随血压变化调节剂量。
酚苄明(苯苄胺)  用量为0.5～l mg／(kg•次)，加于5%葡萄糖溶液250 mL中静脉滴注。
②抗胆碱能药物
本类药物主要用于治疗感染性休克。常用的有阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。用量为： 阿托品0.03 mg～0.04 mg／kg(轻型休克)，  0.05 ～0.1 mg／kg(重型休克)；山莨菪碱1～2 mg／kg(轻型休克)，2～3 mg／kg(重型休克)；东莨菪碱0.01 ～O.02 mg／kg(轻型休克)，0.02～O.05 mg／kg(重型休克)。将上述剂量药物以生理盐水或5％葡萄糖溶液10～20 mL稀释后静脉注射。按病情需要，每15～30 min可重复注射。待病人由烦躁转入安静，面色苍白、发绀转为红润，四肢厥冷转为温暖，血压回升，尿量增加，再逐渐延长用药间隔时间，并逐渐减少药量，直至停药。
③直接扩血管药
硝普钠  用药前必须充分补充血容量。将硝普钠50 mg溶于5%葡萄糖溶液500 mL中，配成100 μg／mL的药液，缓慢滴入。常用量为20～150 μg／min，从小量开始，并监测血压，及时调整滴速。
④扩血管兼强心药
多巴胺  治疗剂量为2～15 μg／(kg•min)，剂量不宜超过20 μg／(kg•min)。
异丙肾上腺素  用量为1 mg加入5％葡萄糖溶液500 mL中，以0.5～2.0 μg／min的速度静脉滴注。滴速以不超过5 μg／min为宜。
4.4.3  强心药
多巴酚丁胺  主要用于治疗心肌梗塞后或心脏外科手术时，心输出量降低的休克病人。从小剂量2～3 μg／(kg•min)开始，以后每10～30 min增加2～3 μg／(kg•min)，维持量为7.5～ 15 μg／(kg•min)。
毛花甙丙（西地兰）用0.4 mg溶于5％葡萄糖溶液20 mL中缓慢静脉注射，2～4 h后若未见好转，可再给予0.2～0.4 mg。  
4.5  其他药物的应用
4.5.1  阿片受体阻滞药
纳络酮  临床应用于治疗感染性休克有较好的疗效。一般剂量为0.4～0.8 mg静脉注射,继以1.2 mg加于500 mL液体中缓慢静脉滴注。
4.5.2  糖皮质激素类
必须早期、大量、短时应用。静脉推注较静脉滴注收效更好、更快。氢化可的松一般可用200～300 mg，以生理盐水或5%葡萄糖500 mL稀释后静脉滴注，一日量可达1 g以上，疗程不超过3 d，患者脱离休克状态后即予停用。也可用超大剂量，即首剂1 g，继于24～48 h内每4～6 h重复给药一次。地塞米松用量3～6 mg／(kg•d)，氧化泼尼松用量30 mg／(kg•d)。
4.6  休克的代谢性治疗
    葡萄糖、胰岛素、钾溶液（GIK）  在10％葡萄糖溶液500 mL中加入普通胰岛素10 u和氯化钾 l g组成。用量500～1 000 mL１次静脉滴注。近来有报道用“强化”GIK液的效果更显著，其配方为每1 000 mL液体内含葡萄糖300 g、普通胶岛素50 u和氯化钾80 mmol。
4.7  纠正酸中毒
一般以保持血浆二氧化碳结合力不低于18 mmol／L为原则。提高血浆二氧化碳结合力0.45 mmol/L约输入5%碳酸氢钠溶液0.5 mL／kg或0.2％乳酸钠0.3 mL或3.63%三羟甲基氨基甲烷(THAM)0.6 ml。开始先给1／3～1／2量，以后根据临床表现和重复化验结果再酌量补给，以免过量。
4.8  治疗并发症
    引起死亡的休克三大并发症是休克肺、急性肾功能衰竭与心功能衰竭。应及时识别，并早期处理。
5  转诊指征及注意事项
5.1  休克病情加重,且无治疗条件,立即转诊。
5.2  抗休克过程中, 休克病情反复,血压尚能用药维持一定时间情况下,尽早转诊。
5.3  休克病因不清,不能进一步治疗,应及时转诊。
5.4  转诊的整个过程需要医护人员陪同,以便在病情变化时及时治疗。
病例分析：病人意识不清、休克状态、呼吸困难、肺部哮鸣音。应首先考虑几个疾病：脑血管疾病，短暂性脑缺血发作；心血管疾病，严重性心律失常；食物中毒；某种物质过敏。根据病人单独发病、起病急、呼吸困难明显、有休克表现、双肺哮鸣音、无病理反射征，既往无哮喘病史，特别是有食用腰果过敏的报道，结合血常规嗜酸性粒细胞升高，故应考虑为食物过敏。
  过敏性休克常见病因有药物、异种蛋白、多糖类过敏等。临床表现特点：猝然发病过敏等多在5 min内，仅10%在半小时后发病,有休克表现，有与过敏相关的多系统受累症状（如皮疹、瘙痒、卡他症状，呼吸道阻塞症状、循环衰竭表现、意识障碍等）。处置应立即让病人平卧，头偏向一侧，足部稍抬高。保暖，吸氧，以40％左右氧浓度为宜，并保证有效供应。如出现心脏骤停应立即进行胸外心脏按压、口对口呼吸，必要时进行气管插管等。立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5～1 mL。如注射首次剂量后不见效，可于10～15 min后重复注射。氢化可的松200～600 mg加入10％葡萄糖溶液500 mL静脉滴注。危重者可用地塞米松10～20 mg或琥珀酸氢化可的松100 mg加入50％葡萄糖溶液20 mL静脉推注，继之以氢化可的松静脉滴注。可选用扑尔敏10 mg或异丙嗪25 mg肌肉注射，亦可选用10％葡萄糖酸钙10～20 mL或氯化钙10 mL稀释后静脉推注。氨茶碱0.25 g，加入50%葡萄糖溶液40 mL中缓慢静脉推注。根据病情可应用呼吸兴奋剂如阿拉明、洛贝林以及低分子右旋糖酐、林格氏液和血浆等。阿拉明20 mg加入10%葡萄糖溶液250～500 mL中静脉滴注。亦可用多巴胺、多巴酚丁胺等，视血压变化调整滴速和用药剂量。在抢救过程中应严密观察生命体征变化，做好各项治疗护理记录。过敏性休克是严重的临床情况，不论什么原因引起的休克都必须分秒必争，以就地抢救为原则，切忌长途转送，以免延误抢救。

课后测试
对于发热病人,出现血压下降,右季肋部扣击痛。有糖尿病史。血常规：白细胞明显升高。尿常规：白细胞2～5个/HP。肝功能检查正常。肾功能检查正常。①应首先想到什么病？②做什么检查？③如果上述诊断成立,应如何处理?
测试答案
①糖尿病并发感染性休克（肝脓肿？）。②进行肝脏B型超声波检查。③抗休克、抗感染（广谱抗生素）、测血糖、肝脓肿穿刺引流。