肺结核（一）

[学习目标]

1.     掌握肺结核的预防和管理。

2.     了解肺结核病人的教育。

3.     掌握肺结核的治疗原则。

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。除少数起病急骤外，临床上多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。50年代以来，我国结核病的流行趋势虽有下降，但近20年来呈上升趋势，仍是当前一个突出的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一。

1  临床表现

肺结核起病缓慢，病程较长，临床表现亦呈现多样化。

1.1  症状

1.1.1  全身症状　午后低热、乏力、食欲减退、清瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

1.1.2  呼吸系统症状　通常为干咳或少量黏液痰。有继发感染时，痰呈黏液脓性。约１／３患者有不同程度咯血。

1.2   体征　

早期病灶小或位于肺组织深部，多无明显异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音。

2  诊断及鉴别诊断

2.1  肺结核的诊断依据

2.1.1  病人临床表现为低热、乏力、盗汗等症状时，结合查体有肺部叩诊及听诊的异常表现时，应怀疑为肺结核，进一步做必要的辅助检查以便确诊。

2.1.2  肺结核常用的辅助检查

结核菌检查　痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。同时，痰查结核菌也是考核疗效、随访病情的重要指标。

影像学检查　胸部X线检查是诊断肺结核的必要手段，可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。肺结核的常见X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节；浸润性病灶表现为密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶表现为密度较高、浓淡不一、有环形边界透光区的空调等。肺部CT检查有利于发现微小或隐蔽的病变。

结核菌素实验　结核菌素实验是诊断结核感染的常用手段之一，目前PPD实验应用广泛。PPD若强阳性反应，常表示为活动性结核病。PPD实验阳性反应仅表示感染过结核菌或已接种卡介苗；３岁以内儿童未接种过卡介苗（即使胸部X线正常）表示体内有活动性结核病灶；新近转阳性表示有患病可能。PPD实验阴性反应除表示没有结核菌感染外，还有假阴性的可能，应加以注意。

2.2  我国现用的肺结核分类法

在临床诊断中，我国现用的肺结核分类法包括四部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰结核菌检查、活动性及转归。

2.2.1  肺结核类型

Ⅰ型：原发性肺结核　　多发生于儿童，亦可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。多数患者可以毫无症状或仅有轻微类似感冒的症状，如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等，历时数周即好转。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大。大多数病灶可自行吸收或钙化。

Ⅱ型：血行播散型肺结核　　是各型肺结核中较严重者。急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。X线显示双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的粟粒状阴影。亚急性或慢性血形播散型肺结核病情发展缓慢，无明显中毒症状，患者可无自觉症状。多于X线检查时偶然发现，此时病灶多已稳定或已硬结愈合。

Ⅲ型：浸润型肺结核　　是肺结核中最常见的一种类型，其症状、体症及X线表现可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。该类型多为成年患者，起病缓慢，早期因病灶较小而无明显症状及体征。病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。

Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核　　肺结核未及时发现或治疗不当，病程迁延，成为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复支气管播散，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。

Ⅴ型：结核性胸膜炎　　多见于青年人，常有发热，胸腔积液。积液少者，X线可仅有肋膈角变钝，积液多者可见向外侧、向上的弧形上缘的积液影，B超可协助胸腔穿刺的定位。

2.2.2  病变范围及空洞部位

按右、左侧，分上、中、下肺野记述。①右侧病变记在横线以上，左侧病变记在横线以下；②以第２和第４前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野；③一侧无病变者，以“（—）”表示；④有空洞者在相应肺野部位加“０”号。