急性有机磷杀虫剂中毒

[学习目标]

1．掌握急性有机磷农药中毒的三大主症及中间综合征的表现

2．掌握急性有机磷农药中毒的治疗用药和阿托品化指征

3．了解杀鼠剂中毒的治疗原则

病例1：女性，35岁, 因神志不清，口吐白沫半小时，来诊。现病史：于1小时前，他人发现患者倒在车站候车室，口吐白沫。身边有一空瓶，由110警车送来。既往史：不详。查体：体温37.1℃, 脉搏 125次/ min, 呼吸28次/ min, 血压125/70 mmHg, 神志不清, 呼之不应， 瞳孔等大, 直径1.0 mm, 对光无反应。周身潮湿有汗，并有大蒜味。压眶有反应，口周有少量分泌物。口唇无明显发绀, 颈静脉无怒张。双肺满布湿啰音，心律整,  腹软, 肝脾未及, 下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

问题:

1. 首先考虑什么诊断?

2. 应做何种检查?

3. 应如何治疗?

    有机磷杀虫剂中毒对人畜的毒性主要是乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统等症状、严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

1  临床表现

1.1  急性中毒  

口服中毒在10分钟~2小时发病；皮肤吸收中毒则2~6小时出现症状。症状一旦出现，进展迅速，具有3大表现。

1.1.1  毒蕈碱样症状  最早出现，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如腹痛、气促、瞳孔缩小、恶心呕吐、多尿、多汗、流涎、流泪、腹泻、肺水肿等。也可有心动减慢和低血压。

1.1.2  烟碱样症状  肌纤维颤动、肌痉挛、肌无力、呼吸肌麻痹及高血压、心率快、心律失常。

1.1.3  中枢神经系统症状  头晕、疲乏、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。

1.2  中毒分级

    分为3级。

1.2.1  轻度中毒  头晕、多汗、恶心呕吐、胸闷、视物模糊、瞳孔可缩小。全血胆碱酯酶（chE）活力50%~70%。

1.2.2  中度中毒  除上述症状，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小、呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、意识模糊等。chE活力30%~50%。

1.2.3  重度中毒  除上述症状外，出现肺水肿、呼吸麻痹、昏迷或脑水肿。chE活力30%以下。

1.3  复发

乐果和马拉硫磷口服中毒经急救后，症状减轻，数日至1周后突然加重，再次昏迷，出现肺水肿或突然死亡。

1.4  迟发性神经病

急性中毒症状消失后2~3周出现肢体末端麻木、下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等神经系统症状。

1.5  中间综合征

在急性中毒后1~4天急性中毒症状缓解后，突然出现以呼吸肌、四肢近端肌、颅神经支配的肌无力、麻痹为特征的临床表现。

1.6  局部损害

皮肤黏膜瘙痒、肿胀、大疱和糜烂。眼痛、结膜充血、瞳孔缩小。

2         诊断

根据下列可确诊：①确切的有机磷农药接触史；②衣服、呕吐物中有大蒜味；③有瞳孔缩小、流涎、多汗、肌束震颤、肺水肿和意识障碍等；④chE活力降低。

3  治疗

3.1  清除毒物

3.1.1  将病人移离现场，脱去污染的衣服，用碱水、肥皂水清洗污染的皮肤、毛发或指甲。眼部污染用生理盐水、2%碳酸氢钠溶液冲洗。

3.1.2  洗胃  口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁忌）或1：5 000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）洗胃。

3.1.3  活性碳 50 g 口服。

3.1.4  导泻  硫酸钠30~40 g口服。

3.2  特效解毒药的使用

3.2.1  胆碱酯酶复能剂  对解除烟碱样症状较为明显。用于中、重度中毒。①常用药物：碘解磷定（PAM）、氯磷定（PAM~CL）、双复磷、甲磺磷定等。② PAM剂量 成人1~2 g，儿童30~50 mg/kg，静脉注射，超过10~15 min。

3.2.2  抗胆碱药阿托品  能解除毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，对烟碱样症状无效；剂量：成人1~5 mg，儿童0.05 mg/kg，每2~3 min重复，直到阿托品化。可静脉输入，开始时0.5~1 mg/h。

    特效解毒药的具体用法见表-1。

表-1  急性有机磷中毒时特效解毒剂的用法

	轻度中毒	中度中毒	重度中毒
碘解磷定	0.5 g肌肉注射，12 h后可重复1次	0.5~1.0 g静脉注射，1次/4~6 h或静滴至少24~48 h	1.0~1.5 g静脉注射，0.5 h后可重复1次。以后0.5 g/h静滴。好转后,逐渐停药,至少维持用药24~48 h
氯磷定	0.25~0.5 g静脉注射，2 h后可重复1次	0.5~0.75 g静脉注射，1~2 h后重复，共3次	0.75~1 g静脉注射，0.5 h后重复1次，以后0.5 g/h静脉滴注。好转后, 逐渐停药,至少维持用药24~48 h
双复磷	0.125~0.25 g肌肉 注射，2~3 h可重 复1次	0.5 g静脉注射，2~3 h后重复，0.25 g，可用1~3次	0.5~0.75 g静脉注射，0.5 h后可重复0.5 g, 以后0.25 g，1次/2~3 h，共2~3次
阿托品	1~2 mg肌肉注射，1次/1~2 h	2~4 mg静脉注射， 1次/10~20 min	5~10 mg静脉注射，1次/5~10min
阿托品化后	0.5 mg肌肉注射，1次/4~6 h	0.5~1 mg静脉注射，1次/4~6 h	减量并延长给药间隔

3.3  促进排泄

危重患者可行血液灌流。可以输入新鲜血或给予换血疗法。

3.4  对症治疗

3.4.1  防治脑水肿  应用脱水剂，糖皮质激素。

3.4.2  中间综合征  必要时气管插管、机械通气。

3.4.3  中毒性心肌炎  营养心肌等。

3.4.4  防治各种并发症及支持疗法。

4  转诊指征

中度中毒以上或复发、出现迟发性神经病、中间综合征应转诊。

5         注意事项

5.1  洗胃时注意以下几点

5.1.1  插入洗胃管后，先将胃内容物抽尽，再注入洗胃液，每次不超过300 mL。

5.1.2  <, /SPAN>洗胃必须彻底，反复，直到洗出液澄清、无味为止。

5.1.3  如中毒超过12小时、症状没有好转，仍可洗胃。

5.1.4  昏迷病人也应洗胃。

5.2  应用复能剂

5.2.1  对已老化的胆碱酯酶无效，故应尽早使用，超过72小时认为无效。

5.2.2  量过大，可引起胆碱酯酶活力抑制和癫痫样发作。

5.2.3  注射过快可引起呼吸心跳停止。

5.3  应用阿托品

5.3.1  尽快达到阿托品化：瞳孔扩大不再缩小、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿啰音消失、心率加快。

5.3.2  达到阿托品化后应减量，否则易中毒。中毒时除阿托品化的表现外又出现瞳孔散大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、肠鸣音消失、尿潴留等，此时应立即停药，必要时应用地西泮或水合氯醛等。

病例问题解答：

1.     急性有机磷杀虫剂中毒，癫痫大发作。

2.     全血胆碱酯酶活力测定。

3.     见(3  治疗)

课后测试

1. 什么叫中间综合征?

2. 阿托品化的主要指标是什么?

测试答案

1.     在急性中毒后1~4天急性中毒症状缓解后，突然出现以呼吸肌、四肢近端肌、颅神经支配的肌无力、麻痹为特征的临床表现。

2.     瞳孔扩大不再缩小、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿啰音消失、心率加快。

, /SPAN>洗胃必须彻底，反复，直到洗出液澄清、无味为止。

5.1.3  如中毒超过12小时、症状没有好转，仍可洗胃。

5.1.4  昏迷病人也应洗胃。

5.2  应用复能剂

5.2.1  对已老化的胆碱酯酶无效，故应尽早使用，超过72小时认为无效。

5.2.2  量过大，可引起胆碱酯酶活力抑制和癫痫样发作。

5.2.3  注射过快可引起呼吸心跳停止。

5.3  应用阿托品

5.3.1  尽快达到阿托品化：瞳孔扩大不再缩小、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿啰音消失、心率加快。

5.3.2  达到阿托品化后应减量，否则易中毒。中毒时除阿托品化的表现外又出现瞳孔散大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、肠鸣音消失、尿潴留等，此时应立即停药，必要时应用地西泮或水合氯醛等。

病例问题解答：

1.     急性有机磷杀虫剂中毒，癫痫大发作。

2.     全血胆碱酯酶活力测定。

3.     见(3  治疗)

课后测试

1. 什么叫中间综合征?

2. 阿托品化的主要指标是什么?

测试答案

1.     在急性中毒后1~4天急性中毒症状缓解后，突然出现以呼吸肌、四肢近端肌、颅神经支配的肌无力、麻痹为特征的临床表现。

2.     瞳孔扩大不再缩小、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿啰音消失、心率加快。