内科学知识点串讲系列（心内科部分 ） 2

九、心导管检查和选择性心血管造影

　　右或左心导管检查，通过测定各心腔和大血管内的压力，血氧分析或指示剂稀释曲线测定，以及观察导管是否被推送进入异常途径，对诊断先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估计病变程度都有帮助。通过心导管进行心血管造影和电影记录式心血管造影，可进一步了解心脏和大血管的病变情况和功能变化。左心室造影可观察有无节段性室壁运动异常及了解左心室功能。选择性冠状动脉造影可明确冠状动脉狭窄的程度和部位，为决定治疗方案提供依据，应用带电极的导管可进行希氏束电图的描记。希氏束电图对传导阻滞的定位，阐明心律失常的机制，鉴别室性早搏与室上性早搏伴差异性传导等有很大帮助。应用带微音器的心导管可记录心内心音图，用以判定心音发生的部位。带气囊的漂浮导管可用以监测血流动力学的变化。带热敏电阻的导管可用以直接测定心排出量。通过心导管进行心内膜心肌活检，对临床上难以确诊的心肌病变者可提供诊断线索。

　　十、动态心电图

　　采用特殊仪器对病人进行24小时心电图连续监测，可提高在单次心电图记录时未能发现的ST段变化和心律失常的检出，对冠心病、心律失常的诊断很价值。

　　十一、心向量图

　　是整个心动周期每个瞬间的综合心向量的顶点的轨迹组成的空间向量环在3个垂直交义的平面（额面、侧面与横面）上的投影。心向量图对心电图各种图形的理解有一定帮助，对心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征和心肌梗塞的诊断有一定价值。

　　十二、其他检查方法

　　近年如心室晚电位的记录分析、频谱分析等对心律失常的严重性预测，冠心病诊断有一定帮助。

　　循环系统疾病的诊断

　　心血管疾病的病情估计及治疗正确与否，基于诊断的正确性与完整性，一个完整的诊断应包括以下几个方面。

　　一、病因诊断

　　常见的病因有：①先天性心血管病，如心房间隔缺损；②感染性心脏血管病，如亚急性细菌性心内膜炎；③结缔组织病性心脏血管疾病，如风湿性心瓣膜病，系统性红斑狼疮；④动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤高血压病及继发性高血压，如肾动脉狭窄；⑥内分泌性心血管病，如甲状腺功能亢进；⑦贫血性心脏病；⑧肺原性心脏病等。

　　二、解剖部位诊断应写明病变部位：①先天性心血管疾病的畸形所在部位，如动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄；②心内膜病变，如心内膜炎（亚急性或急性）和瓣膜病（瓣膜狭窄或关闭不全）；③心包病变：如急性心包炎或慢性缩窄性心包炎；④冠状动脉病变，如冠状动脉硬化、栓塞或血栓形成；⑤心肌病变，如心肌炎、心肌病、心肌梗塞等；⑥心脏肿瘤，如心房粘液瘤；⑦血管病变，如主动脉窦瘤等。

　　三、病理生理诊断

　　心力衰竭（急性或慢性），②周围循环衰竭（休克），③心绞痛，④阿－斯综合征，⑤高动力性循环，⑥心律失常，如窦性心动过速、过缓或不齐、过早搏动、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房（心室）扑动或颤动、预激综合征等。

　　四、心功能诊断

　　根据病人在不同程度的活动量下所产生的主观症状，而将心功能划分为四级；

　　第一级：有心脏血管疾病，但一切活动不受限制且无症状。

　　第二级：能胜任一般轻体力活动，但较重的体务活动可引起心悸、气短等心功能不全症状。

　　第三级：休息时无任何不适，但做一般轻活动时即有心功能不全表现。

　　第四级：任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状，如心悸、呼吸困难及不能平卧等。

　　为了全面了解病情，心血管疾病的诊断除包括上述四个方面以外，还应列入并发症如脑栓塞等。例如“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，风湿活动，心力衰竭Ⅱ度，心功能三级，并发心房颤动，脑栓塞及左侧偏瘫。这是一个完整的诊断，对判断病情，估计预后，指导治疗是很有价值的。

　　循环系统疾病研究的进展

　　近几年来，在有关循环系统疾病机理、诊断技术和防治措施等方面都取得了较大的进展。

　　心血管疾病基础研究已进入分子、细胞和基因水平。利用基因探针等探索病因、发病机理和诊断疾病已较普遍，如应用于高血压、高血脂症的病因探查。随着生化分离技术、微量分析方法与分子生物学的进展，发现心脏、血管、内皮细胞和血细胞具有重要的分泌功能，它们分泌大量的体液因素和血管活性物质如：心钠素、肾素－血管紧张素－醛固酮、前列环素I2、内源性洋地黄、心肌生长因子及各种肽（降钙素基因相关肽、缓激肽、抗心律失常肽等），调节心血管、呼吸、血凝、水盐等许多生理功能。并发现组织肾素－血管紧张素－醛固酮）（RAA）系统在心血管系统长期调节中居重要的地位。对LDL在致动脉粥样硬化过程有较深入的研究，动脉粥样斑块和血栓是由血管壁与血液成分以十分复杂的形式相互作用而成。

　　新的诊断仪器的使用将提高循环系统疾病的诊断水平。磁共振成象在心血管疾病诊断的应用，证实对以下六大类的疾病诊断具有优良的效用。如：①缺血性心脏病，尤其陈旧性心肌梗塞、室壁瘤；②各型原发性心肌病，尤其肥厚型；③心包疾病；④心脏肿瘤；⑤先心病；⑥胸腹主动脉疾患及畸形。近年来心肌显象在心血管病中的应用取得很大的进展，单光子电子计算机断层（SPECT）、正电子发射型计算机断层（PET）的应用，为冠心病的诊断，病变范围程度的估价，疗效估价以及预后预测提供了可靠的无创性方法。心肌显象还可应用于心肌病、心肌炎、肺心病、糖心病、高血压心脏病的诊断、鉴别诊断。超声技术在最近的发展有：血管内超声波导管可以直接观察血管内病变，多普勒的流量探针可估计血流量

　　治疗方面的进展，溶栓治疗，用于急性心肌梗塞后，正进一步研究新的溶栓药物观察并比较疗效，药物对急性心肌梗塞病死率的影响，如何减少再灌注损伤。介入治疗，冠状动脉狭窄自1977年首先应用经皮球囊扩张冠状血管成形术（PTCA）成功以来，为了解决长狭窄和轻度钙化病变，近年又有：激光血管成形术、钻头导管、切割导管的问世。为了解决PTCA后的再狭窄，有试用支架扩展狭窄血管。球囊扩张术目前除应用于扩张狭窄的冠状动脉外，还应用于解除肺动脉瓣、主动脉瓣及二尖瓣的狭窄，使一部分病人免于手术。

　　心律失常的诊断和治疗也有较大的进展，平均信号心电图更有效地检出猝死高危的病人，电生理药物试验对选用有疗效的抗心律失常药物提供有用的方法，电消蚀术、射频消融术等的非药物治疗心律失常，已应用于临床。抗快速心律失常的仪器如埋藏起搏器、自动除颤器等电子仪器的研制，在临床处于试改进阶段。