心得

现代医学对疾病的诊断手段与治疗方法日趋丰富和完美，使得着病比过去更方便，然而，在基层医院与乡村卫生院，卫生所由于医疗设备的不足，很多临床症状需要医生精通本专业的知识与临床经验，加以诊断与治疗。因此，我们根据多年的临床经验，谈点常见内科临床疾病的诊疗方法，供同行互相交流。
1、临床疾病的诊断原则
1.1、首先考虑常见病，多发病。
1.2、能用一个病解释的症状，不用两个病去分析。
1.3、一时诊断不明的疾病可试验治疗。前提：方法安全、见效快。
举例：
    ①每隔一天发一次热，伴寒战、高热、大汗、考虑疟原虫感染，可用氯喹。 0.25 bid试治2天，如热退，有效则可诊为疟疾。
    ②胸骨后或心前区压榨或紧缩样剧烈疼痛，怀疑心绞痛，则用硝酸甘油舌下含化，1～3分钟有效就能确诊，无效则考虑心梗或其他病
    ③低热、盗汗、咳嗽考虑肺结核，可用异烟肼（INH）链霉素（SM）、利福平（RFP）治疗　3～5天，体温正常则可诊断。
    ④昏迷伴多汗、心悸、手颤，瞳孔散大，考虑低血糖，给50％GS40ml静推，如清醒则可诊断。
⑤瞳孔缩小、多汗、流涎、肌颤，考虑有机磷中毒，可用阿托品2～3mg静注或肌注，有效则可诊为有机磷中毒。
⑥呼吸困难伴快速心律失常者，考虑心衰，给西地兰队0.2mg静注，立即有效则可诊断。
2、诊断步骤
2.1、病史：靠典型病史可诊断的如溃疡病、癫痫、心绞痛、兰尾炎、脑外伤、宫外孕等。
2.2、查体：有明显体征为诊断依据的如风心病、二尖瓣狭窄、心尖听诊区有隆隆样舒张期杂音（DM）；败血症：高热、脾大，皮下有出血点等；白血病：发热、肝大、胸骨压痛等。
2.3、辅助检查：①败血症：血培养阳性就可诊断。②泌尿系感染：镜检尿中有WBC就可诊断。③伤寒：肥达氏反应（＋）就可诊断。
3、诊断技巧
3.1、根据疾病发生的概率诊断：首先考虑多发病、常见病、本季节。本地区常见病及近期的多发病、流行病等。
3.2、排除法：靠辅助检查。
3.3、综合分析法：定位、定性。
3.4．症状诊断：发热原因待查。头痛待查。
3.5、中医诊断：整体辨证、四诊合参。
3.6．延用原来诊断：胃癌术后，乳癌术后等。
4、十个不明原因疾病的诊断线索
4.1.不明原因的咳血：最常见于支气管扩张。
4.2.不明原因的低热：最常见于结核。
4.3.不明原因的心律失常：可能是心肌炎。
4.4.不明原因的鼻衄，齿龈出血，四肢紫瘢：最常见于血小板减少性紫癜。
4.5.不明原因无痛性血尿：最常见于肾肿瘤。
4.6.夏天不明原因昏迷：多中毒性菌痢。
4.7.冬天不明原因昏迷：多为休克性肺炎。
4.8.不明原因的消瘦：多为糖尿病或甲亢、肿瘤。
4.9.不明原因的乏力：多为白细胞下降或贫血或肝病或糖尿病。
4.10.先天性心脏病的基础上不明原因的发热：首先考虑细菌性心内膜炎。
5、治疗原则
5.1．用药要有明确的适应症。”
5.2．用药原则：作用于同一个环节的药物不联用，因其副作用相叠加。
5.3．一般主张作用于不同环节的药物而疗效叠加或副作用相互抵消的联用。如心得安可减少心肌耗氧量，副作用是使心率减慢，而硝酸甘油可增加心肌供血量，副作用是使心率加快，二者合用则作用加强，而副作用相抵消。
5.4.注意药物的使用方法及副作用，如西地兰可静脉推注而不能静脉点滴，柴胡注射液和爱茂尔为注射剂，可肌肉注射而不能静脉点滴。
6、治疗技巧
6.1．扬长避短：高血压合并肥胖者不能用利血平，可用钙离子阻断剂；合并冠心病不宜用作用于交感神经的药物，可用钙离子阻断剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。再如，此类患者心衰而血压升高，则可用血管扩张剂而不宜用正性肌力药（洋地黄类强心甙）如心衰而血压下降者则可用正性肌力药而不宜用血管扩张剂和利尿剂。
6.2.巧用副作用：口腔溃疡可苯妥英钠的副作用治疗。高血压患者不思饮食者，可用利血平促进其食欲。
6.3．联合用药：作用于不同环节而药理作用相叠加的药物同用可大大提高效果。
6.4．中西医结合治疗：激素加六味地黄丸。
6.5．利用语言的暗示作用。
6.6．对此药物特点，选择最佳药物。如：作用于心脏的钙离子阻断剂心痛定　　　 异搏定　　　 速效救心丸扩张动脉　　    +++　　　　 +　　　　　　 ++ 心率　　　　 ↑　　　　 ↓↓　　　　　正常或稍↓ 抗凝作用　 （－）　　　（一）　　　　 （＋）
7.、十大禁忌
7.1．咳血的病人不能用吗啡，吗啡抑制呼吸。
7.2．哮喘不用心得安〔β-受体阻断剂可使支气管痉挛〕，哮喘时心率加快，有人因此误用心得安以降低心率。
7.3．肺性脑病，呼吸衰竭时不能用镇静药（但水合氯醛例外）。
7.4．用洋地黄期间不宜补钙。
7.5．高血压病人不宜用肾上腺素。
7.6．水痘病人禁用激素。
7.7.妊娠病人不宜用奎宁（奎宁可引起先兆流产、早产）。
7.8.肝昏迷病人不用含胺药。
7.9.青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射。
7.10．钾不能静脉注射。
8、十大合剂
8.l．极化液（GIK）
  〔1〕组成：10%GS 500ml、胰岛素（RI）8～12u、10％kcl 、10ml。
  （2）功效：RI可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细胞的膜电位，从而防止心律失常的发生。
  （3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量进行修改之外，几乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各种心脑血管病：心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等。④心律失常。（4）加减：①加25%硫酸镁10ml，称改良极化液，对高血庄、心律失常疗效更好。③如去掉10％kcl称降钾合剂可治疗高血钾症。

闫凌云

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