毒蛇咬伤

[学习目标]
1.     了解毒蛇咬伤中毒机制；
2.     掌握毒蛇咬伤中毒临床表现；
3.     熟悉毒蛇咬伤中毒处理方法。

病例：患者，男，40岁，农民。蛇咬伤后右上肢肿、痛2 h。病人2 h前干活时右前臂被蛇咬伤，逐渐肿胀、疼痛伴麻木。既往健康。生命体征平稳。一般状态良好，神志清楚。局部检查：右上肢肿胀，前臂为重，前臂下1/3尺侧可见两小圆形伤口，有血痂，压痛（+）。
    全世界毒蛇有数百种，我国至少有数十种，常见的毒蛇主要有：眼镜蛇科(眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇)；蝰蛇科分为蝰亚蛇科(蝰蛇)，蝮亚蛇科(尖吻蝮、烙铁头、竹叶青和蝮蛇)以及海蛇科(海蛇)。
1         临床表现  
根据蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬伤的临床表现可归纳为以下三类。
1.1  神经毒表现
眼镜蛇咬后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失。约1～6 h后出现全身中毒症状。常先感觉全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继而有胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着神经症状迅速加剧，表现为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大等。重症患者呼吸由浅而快和不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。
1.2  心脏毒和凝血障碍毒表现
蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在1／2～3 h出现。局部有红肿、疼痛，常伴水疱、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者尚有发热。美洲尖吻蝮蛇和亚洲蝰蛇咬伤引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾功能衰竭。
1.3  肌毒表现  
海蛇咬伤的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约半小时到数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力。腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重心律失常，肌球蛋白堵塞肾小管引起少尿、无尿，导致急性肾功能衰竭。海蛇的神经毒临床表现与眼镜蛇类同。
2        诊断
蛇咬伤的诊断一般并不困难，特别已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬人的蛇。用合适的单价特异抗蛇毒素，用酶联免疫吸收法测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异性抗原做鉴别诊断，15～30 min即可区分出是何种毒蛇咬伤。蛇咬伤后留下的牙痕也可用来区别是否为毒蛇。一般毒蛇咬伤的牙痕为２个针尖大小的牙痕，而无毒蛇咬伤的牙痕为２行或４行锯齿状浅小牙痕。
3         治疗  
被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。注意患者的神志、血压、脉搏；呼吸、尿量和局部伤口等情况。
3.1  局部处理
3.1.1  绷扎  
被毒蛇咬伤的肢体应限止活动。在伤口上方的近端肢体用绷带贴皮肤绷紧，可延迟蛇毒扩散。一般避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效措施后，方可停止绷扎。
3.1.2  清创
用1：5 000高锰酸钾溶液、净水或盐水清洗伤口。局部消毒后应将留在组织中的残牙痕用刀尖或针细心剔除。然后在牙痕伤口处再用1：5 000高锰酸钾溶液或 2％过氧化氢溶液洗涤伤口，盖上消毒敷料；并将肢体放在低位，使伤口的渗液容易引流出来。千万不要因清创而延迟应用抗蛇毒素血清的时间。
            抗蛇毒血清的应用  
抗蛇毒血清的疗效比较肯定，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用，在20～30 min内使用更好。单价特异抗蛇毒的疗效最好，应首先选用。但仅在已确知被何种毒蛇咬伤后才能使用。如不能确定毒蛇的种类，则可选用多价抗蛇毒。抗蛇毒一般采用静脉注射；肌肉注射疗效差。应用抗蛇毒前应先做皮内试验，反应阴性者方可使用。皮内试验阳性患者如必须应用时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。各地所生产的抗蛇毒效价不一，通常剂量每次3～5支，先用5％葡萄糖溶液稀释，每支lO mL；然后加至500 mL内，静脉滴注。我国精制抗蛇毒的一次剂量为：精制蝮蛇抗毒8 000 u，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗毒均为10 000 u。抗蛇毒注射后见效迅速，即：可见血压逐步上升，神志渐渐清醒，约30 min到数小时后神经症状和出血有好转。蛇毒的半衰期为26～95 h，因此抗蛇毒需用3～4 d。约有3％～54％患者注射抗蛇毒10 min～3 h后出现过敏反应,轻者皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和植物神经功能紊乱；重者出现血压下降、气管痉挛、血管神经性水肿或休克。因此，在应用抗蛇毒前必须准备好肾上腺素、氢化可的松或地塞米松和抗组胺药物。一旦发生抗蛇毒有过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌肉注射0.1％肾上腺素0.5 mL和0.5 mL加入50％葡萄糖溶液20 mL内，静脉缓慢注射10 min完毕；同时用琥珀酰氢化可的松200 mg或地塞米松 10 mg静脉滴注；亦可加用异丙嗪25 mg肌肉注射。
3.3  并发症治疗  
呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早，发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复。因此，应及时正确地应用人工呼吸器。休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等治疗，请参阅有关章节。
3.4  辅助治疗
3.4.1  糖皮质激素  
糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。氢可的松200～400 mg/d或地塞米松10～20 mg/d，连续3～4 d。
3.4.2  防治感染
蛇咬伤的伤口易被污染，故应给予抗生素和破伤风抗毒素1 500 u。
病例分析：患者因有蛇咬伤病史，诊断并不困难。需继续密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸等各项生命指征，并立即绷扎、清创，应用抗蛇毒血清。如出现休克、心力衰竭、急性肾衰、DIC等严重并发症，要及时采取相应的治疗措施。在做好上述治疗的同时，可采用糖皮质激素、抗生素和破伤风抗毒素等。在治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。