安徽全力推进新农合多元复合支付方式改革

在按病种付费的基础上，推行住院总额预算管理，尝试住院按床日付费等付费方式

近日，安徽省卫生厅召开新农合支付方式改革推进会议，大力推进新农合多元复合支付方式改革，努力实现支付方式改革全覆盖。目前，全省已有半数以上的市(县)级统筹机构开始推行住院总额预算管理等新的支付方式。

去年7月1日，安徽省全面启动新农合按病种付费试点，经过一年实践，改革取得明显成效。但同时，按病种付费在短期内很难覆盖大量病种，甚至永远不可能覆盖全部病种。此次大力推进的多元复合支付方式改革，即是在按病种付费的基础上，推行住院总额预算管理，尝试住院按床日付费等比较科学的付费方式。

据悉，目前全省已有半数以上的市(县)级统筹机构开始推行住院总额预算管理等新的支付方式。

实施按病种付费助推公立医院改革

2011年，安徽成为全国唯一在县级以上公立医院全面推行重大疾病提高保障待遇并实行分级医疗和按病种付费试点的省份。去年7月1日安徽省全面启动新农合按病种付费试点工作以来，全省200多所医疗机构参与试点，进行病种付费路径的住院人次近17万人次，平均实际报销比例约67%，比普通住院实际报销比例高出8个百分点。今年上半年，全省出院患者次均费用较去年同期增幅全国最低；患者平均报销比例高达59%，比全国平均水平高5个百分点。卫生部充分肯定了安徽省的试点工作，认为这是一条‘震荡少、阻力小、有效果、能操作’的改革途径。

通过新农合支付方式改革，将公立医院现行的“按项目付费”逐步转变为“按病种付费”，是公立医院改革的重要切入点。目前，安徽省县级公立医院90%的住院病人是参合农民，2/3的收入来自新农合基金。对于县级公立医院补偿渠道而言，新农合基金已经成为其最重要的“生命补给线”。县级医院数量众多，是当地医疗服务的主要提供者。推进新农合支付方式改革，充分发挥其补偿和控费的双重作用，对于“保基本、强基层”、提升县级医院服务能力，缓解农村群众看病难、看病贵有重要意义。

安徽省40%以上的新农合病人在县级公立医院住院，40%以上的新农合基金支付给了县级公立医院，县级公立医院改革的操作路径对于新农合制度能否平稳运行和可持续发展至关重要。安徽省卫生厅副厅长徐恒秋表示：“公立医院改革是医改五项任务中最复杂、最具探索性的一项工作，也是医改的重点和难点。所涉及利益关系错综复杂，短期内难以全面突破。以支付方式改革为切入点，能促进医疗机构形成激励与约束并重的调控机制，有利于倒逼和推进人事、收入分配等制度的综合改革，可以减少改革阻力，并能较快见到实效。”

探路“分级医疗”引导医疗资源合理分工

从试点探索按病种付费，到注重于分级医疗、大病保障、临床路径及建立对医疗机构的合理补偿机制和对医务人员的激励约束机制，安徽省新农合支付方式的改革全面推进。在该项改革的制度设计中，安徽将定点救治、分级医疗与提高报销比例三者“捆绑”。不同级别医疗机构承担的试点病种不同，患者在不同级别医疗机构就诊，所享受报销比例也不同，以引导和改变病人流向，实现不同等级医疗机构“阶梯分工”，达到全省医疗资源宏观效率的最大化。

去年，安徽省新农合提出分级医疗思路，根据疾病诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例。实行省内分级定点救治，明显提高省级医院的重大疾病报销比例。此举既有利于减少病人赴外省市治疗的各项费用，又有利于省级三甲医院向高端发展；同时，也鼓励了下级医院在具备能力的前提下选择上级医院的试点病种，不主张上级医院选择下级医院的试点病种，保障了市县级基层医疗机构有足够的机会提升诊疗能力。

“同样的一种常见病，如果选择在县级医院就诊，报销比例就会更高。但如果下级医院能够收治的试点病种在上级医院住院，将按普通疾病对待，执行一般报销比例，用经济杠杆引导不该外流或上转的病人‘下沉’。”安徽省农村合作医疗管理办公室主任夏北海介绍说。

这一制度设计的成效明显。和去年同期相比，今年上半年全省市县两级医院收治的病人数量明显增加，乡镇卫生院收治的住院病人所占比重更是从2010年的27%提高到34%，全省病人向省内和基层转移趋势明显。

今年，安徽省进一步扩大按病种付费的病种数量、试点医疗机构范围，试点病种报销比例也将提高。2013年安徽全省将继续扩大按病种付费的病种数量，综合医院试点病种涉及的新农合出院病人数将覆盖其新农合出院病人总数的1/3以上，专科医院试点病种涉及的新农合出院病人数将覆盖其出院新农合病人总数的1/2以上。

保障重大疾病救治破解因病返贫难题

为进一步减轻参合重大疾病患者的经济负担，2010年8月1日起，安徽在全省范围内推行儿童白血病与先心病两类大病按病种付费并提高医疗保障水平，将所有儿童白血病首次诱导化疗及造血干细胞移植术治疗的住院费用、儿童先天性心脏病外科手术治疗及介入手术治疗纳入重大疾病，实际报销比例分别提高到90%和70%，个人自付比例降低到10%和30%，对定点医疗机构实行按病种付费。

按照开展儿童两病试点工作的做法，2011年，安徽省推进重大疾病保障试点工作，精心筛选了47组大病，包括慢性肾衰（血液透析）、儿童重度感音性耳聋（安装人工耳蜗）、儿童听力障碍和脑瘫的抢救性康复、宫颈癌、乳腺癌、急性早幼粒细胞白血病、重性精神病等，在全省所有县级（二级）以上公立医院试点，每所医院选择不少于10组病种，按不低于70%的净比例给予报销，实行按病种付费。截至目前，享受到重大疾病提高保障待遇的人数已达到2万余人次。上述政策的实施，挽救了一大批大病家庭，使其免于因病致贫或返贫。

今年，安徽省继续按照诊疗技术难度高、费用高、社会关注度高、治疗效果好、按病种付费容易操作的基本思路，自7月1日起在全省全面推开耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等大病保障工作；并选择1/3左右的统筹地区开展1型糖尿病、甲亢、脑梗死、艾滋病机会性感染大病保障试点。到目前为止，安徽省已将70多种重大疾病纳入大病保障范围。