持续性宫外孕病例讨论

【病例十七】
持续性宫外孕病例讨论（此为我一亲戚的病案）

刘某，23岁，因停经44天急腹症于2014年元月18号在某中医院诊断为宫外孕，情况危急当天动了手术，左侧输卵管妊娠破裂，予以左输卵管切除，住院一周，有盆腔炎，给予活血化瘀，消肿散结的中成药口服治疗，入院时HCG是9000多，出院时是700多，出院医嘱写明定期检查，不适随诊。患者问具体该复查的时间，主治医生口述交代，下个月的18号，也就是术后一个月复查。患者及家属以为一场突如其来的劫难将从此平息，哪知又一次危险却已悄然潜伏。患者出院十多天开始阴道流血，急忙打电话询问主治医生，医生回答，可能是口服药物所致，没有其他不适，就暂时停药观察。那个时间主治医生并没有提醒她来医院做检查，患者阴道流血一个星期后，也就是2014.2月18号为医生约定的时间再去检查，结果吃惊了，HCG居然还有1600，也就代表有持续妊娠的危险，家属不相信，又去别的医院做了HCG检查结果为1800，决定在条件好些的县人医住院，但县人医考虑到可能有医疗纠纷拒绝收入。2月26日患者再次住进以前的那家医院，入院前几天一直进行药物保守治疗，予以甲氨喋呤注射液静脉滴注与米非司酮口服进行杀胚治疗，但HCG下降很慢，入院时B超检查未发现异常，保守治疗第五天B超结果异常，在盆腔左侧发现一个包块有渗血，患者腹痛再次进入休克血压，心悸出汗，面色苍白，因马上要进行第二次手术情绪一度失控而哭泣，进行术前安抚后，术中医生进行了仔细探查，清除物送病检，术后HCG降到500多，又进行了术后杀胚治疗，病理检查结果支持持续性妊娠的诊断，术后第五天突然出现剧烈腹痛，大便难解出，考虑术后肠粘连，经服用活血化瘀理气的中药汤剂后好转，术后一周，B超示盆腔左侧又出现囊性包块，此时HCG50多，下降很快，考虑炎性包块，给予中药汤剂口服与中药灌肠一周余，复查B超，包块消失，第二次共住院一个多月，出院HCG为10以下。出院后一周复查一切正常。

从此病例中想必大家不难看出问题所在，患者第一次手术后出院医嘱，医生没有明确交代应该复查的具体时间，而且口述医嘱也有很大问题，居然交代患者术后一个月复查，首先避开患者应该承担的手术风险且不管手术中医生对腹腔、肠间隙、大网膜的探查疏忽不仔细，以至埋下祸根不说，但术后一个月复查不管出于何种原因(时值春节期间）在医学上都是不允许的，即使书面医嘱都是这样写，但像宫外孕术后医嘱是决定预后的关键，不能不交代仔细，往往这样的疏漏就是造成第二次手术的必然结果，给患者造成的经济负担不说，精神身体的双重创伤也是巨大的。宫外孕术后，应该常规检查HCG，一般在术后第3天、第7天、第14天直至血β�睭CG水平正常，为早期诊治提供良机，避免严重后果发生。有文献报道若发现术后7天HCG下降缓慢或者尿HCG仍然阳性应高度怀疑持续性宫外孕，10多天基本可以确诊，早期干预有可能避免第二次手术的发生，患者在出院后十多天出现阴道出血居然也没提高警惕要求患者来医院复查。在后面的解释中院方一直说是患者是情况特许，体质特许。

发生持续性宫外孕原因与宫外孕滋养细胞未彻底消除并持续产生所致，让我们来一起追索一下病因：
1.滋养细胞种植比较深，种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层或者滋养细胞与输卵管种植面无明显分界面，胚胎剥离困难，以至保守治疗失败；2.患者停经月份小、胚胎小，尤其在输卵管间质部，形态学上未表现出包块，即使切除输卵管峡→伞部，仍可残留滋养细胞在其间质部也就是输卵管子宫口，术后仍继续妊娠；
3.术中行输卵管切除术，需钳夹提起患侧输卵管，钳夹过程中可能破坏管腔内绒毛，致绒毛破碎，滋养细胞游离，可能随伞端流血带入腹腔种植，甚至逆行至输卵管间质或宫腔内再次种植存活；
4.输卵管破裂，有绒毛落入腹腔种植于大网膜，探查不仔细导致大网膜继发性妊娠，也有可能是术中少量绒毛滋养细胞通过伞端流入腹腔；
5.输卵管流产，发生在输卵管壶腹部，因包膜组织脆弱，破裂后，孕卵落入官腔，因接近输卵管伞端容易掉入腹腔，从而种植腹腔继发妊娠。
显然患者属于 第4种。手术的成功与否除了患者本身情况医者的认真仔细，还与手术方式有很大关系。有报道宫外孕包块接近峡部甚至间质部，术中预防性给予输卵管局部注射MTX甲氨蝶呤尤其重要,再就是决不能忽视的HCG规律检查。



      

金艺

我希望和大家探讨一下这个病案!