乡村医生的现实与尴尬

新乡--张玉红

一批农民出身的乡村医生，曾被称为“赤脚医生”。而这样的“赤脚医生”我国现有86.8万人，但拥有执业助理医师资质者仅7.4万人，不足乡村医务人员的9%。截至2002底，贵州有乡村医生和卫生员34599人，其中具有中专以上学历的只有5392人，具有中专水平的也只有12510人。90%是没有执业或助理执业医师资格，却肩负着我国人口80%的防保任务，通过他们，不但缓解了城市医院的压力，也方便了农民就医，减轻了医疗费用负担。

　　他们生活艰苦，收入微薄。有些人一干就是一辈子，从不言悔。他们不是神农，却尝过百草；他们不是霞客，却几乎走遍一方的山山水水；他不是专家，却有比专家更独到的智慧……然而，在村民们的心里，他们是真正救死扶伤的白衣天使。可没钱养老成了他们的远虑，无法拿到乡村医生执业资质，则是广大乡村医生的近忧。

　　只为群众：一人搭建“120”早春三月的一天，位于贵州省中部偏西的普定县迎来一场滂沱大雨。几间钢筋砖混结构平房在雨中若隐若现。斜织的雨点从窗口砸进来，打的桌子噼啪作响。在城市人眼里，这几间陈旧医学教育 网 搜集整 理不堪的屋子也许早就算作“危房”，而它已经陪伴主人走过十多个春秋。

　　屋子的主人叫王家贵，普定县坪上乡坪上村人，他，是一位普通的赤脚医生。

　　记者从安顺出发，约莫70分钟后，终于看到了明净的夜郎湖，车子从湖上的桥上急驰而过，沿着蜿蜒的乡村公路，到达了坪上乡街上。按照一位年轻人的指引，远远，就看见一张醒目牌子：坪上村卫生室。从街口往上走300米左右的路程，抵达王家贵的家里。

　　还未进门，一间大约10多余个平方的药房，里面挂满了一排整齐的锦旗，其中一块上赫然写着：“华佗在世，妙手回春”字样。王家贵的家大约100平方左右，但是要腾出四间来做卫生室，其中前面是药房，后面是诊疗室，中间的两间一家四口居住，最后一间作为病房，里面有四张床和被褥，是给病人准备的。

　　晚饭刚开始，就听见有人敲门，进来的是一对老夫妇，老爷子右手拿着手电筒，左手搀着老伴儿，老太太则双手按在肚子上。王家贵忙起身拿出温度计和听诊器进行诊断。他告诉记者，这个老太太早期时候就有慢性胃肠病，稍微吃凉一点的食物，病就会发作。

　　随后，王家贵从小瓶子里倒出几片药，用药袋包好递给了老爷子。等这对老夫妇走出家门，我们的饭已经吃完了。王家贵妻子告诉记者，其实王家贵也有胃病，都是不按时吃饭造成的。说话间她从厨房里把王家贵的饭菜端出来，让王医生接着吃。不料饭刚摆上桌子，放在一旁的电话就响了，原来是外村小孩发高烧，家长打电话来问王家贵是否在家。他的爱人说，在家，过来吧……

　　就这样，一顿晚上6点钟就做好的饭，一直吃到将近10点才结束。

　　“王家贵，杨XX头晕，赶紧起床。”第二天早晨，我还在睡梦中，就听到有人在门外喊。

　　等我起床的时候，发现有几个病人已经在门外等着他了。那几天气温突然下降，感冒的、腹泻的一个接一个病人看下来，两个小时很快过去。

　　一位老人对着记者猛夸王家贵：“他不但技术好，而且药也便宜。一般来量个血压、搭个脉的，扎针灸、电疗等等，基本不要钱的，而且经常给一些特困户免费看病。”老人给记者说，去年12月份，织金在浙江义乌打工的男子程兴贵突然感觉到肚子一阵疼痛，连忙赶到当地一家医院诊治，医生检查后告医 学教育 网搜集  整理知是阑尾炎，并且马上给他做手术。剖开腹腔后，才发现不是阑尾炎，而肠子上有一个包块。医生发现不对劲，无奈地给他缝好伤口，并建议转院治疗。当时程兴贵已花去数千元，听人介绍后转到贵州找王家贵治疗。王家贵采用中西医结合的方法，结果三个月的时间就治愈。“目前，已经在回老家跑摩的了！”

　　有两个妇女拿了药说没有钱，等男人打工回来后还钱。王家贵于是摊开账本记了下，也不再多过问。

　　晚上睡觉前，王家贵在床头放好出诊箱和手电筒，准备随时出诊……坪上乡附近大约有2000多位村民，王家贵就是2000多位村民“120”。

　　深山采药：一年穿破几双鞋

　　今年41岁的王家贵已经有19年的行医史了。作为这个村里长大的孩子，他知道农民看病难。小时候，他见过邻居请不起医生，就自己用香灰治病，结果耽误了病情。所见的点点滴滴使他从小立志成为一名医生，“当时的时候是跟着师傅跑，后来才自己干”，王家贵说，他一共拜了10多个师傅学医。当初的时候学中医，后来，为了系统学习医疗知识，他到安顺卫校进修西医。

　　王家贵告诉记者，乡村医生说得好就是医生，实际上就是既要履行医生的职责、又要做好护理工作的保健员，同时，还要担任坪上村和任小河村的疾病预防工作。

　　国家的医疗卫生政策不断变化，1994年他进入了村卫生室工作。由一名上街摆摊设点的“游击医生”变成了乡村医生。但是，把病人当亲人的宗旨，始终没变。而且，一干，就无偿干了12年。直到2006年，才领到政府每月100元的补助。

　　当了19年的医生，他像了解自己一样了解每一个村民的病史，3000多村民的健康档案都在他的脑子里。哪家的老人在冬天经常犯气管炎，哪家有病人瘫痪在床等等，他都了解得清清楚楚。

　　“我一个曾祖户是军医，他专门拿给我的自家祖传秘方的手抄本就有四五本”，王家贵说，他一边拜师学艺，一边找来医学书籍研读。但是专门看书本，根本解决不了问题，而要拿着书到山上去对照。

　　王家贵说：“这里的人不富裕，所以，我的看病原则是：吃药能解决的问题，决不打针；打小针能解决的问题，决不打吊针；估计两天的药能治好病，保证不开三天的药。”

　　有的病人需要用草药，王家贵只能去百里之外寻找。王说，“为了采药，每年光车费就要花掉一千多元钱，而当时我一年收入才两千块钱。”王家贵经常带着干粮进山，一呆就是好几天。饿了，吃口干粮，困了，找个地方倒头便睡。对他来说，幕天席地，枕石而卧，已是家常便饭。由于许多药品特殊的生存环境，王家贵不得不经常“光顾”一些悬崖峭壁，池边陡坡。被磕碰刮伤过多少次，连他自己都记不清。通常方圆几医学教  育网 搜集整 理里地才能采一种药物，而王家贵每年都要进山十多次，每次都要带回十来斤刺黄莲。用他的话说，“我几乎走遍了普定大大小小所有的山头。”

　　资质和养老：心中永远的痛

　　最近几年来，王家贵自觉和群众的关系似乎没有以前融洽了。先是有群众暗中评价他不赚钱的病他不看或者胡乱应付你，把小病拖成大病，“简直掉进钱眼里去了。”一位群众说：王家贵对有钱人态度很好，对没钱人就不怎么样了。

　　“药好卖帐难讨，如今人情太刁了。平日里吃喝赌嫖，得下病油煎火燎，恨不能一剂入煎而遇效。开起药提着就走了，至今音信杳杳，治好了却说无效，反说巫婆给你治好……”

　　这是记者采访时收集到的一段顺口溜。但是更准确地表达了乡村医生的尴尬和困境无奈。

　　其实深切的感受着医德和利益，良心和现实所构成的矛盾和王家贵的乡村医生不只是王家贵一个人，如何打破这个困局，困惑的也不是王家贵一个人。

　　目前广大乡村医生正面临着“资质难获取、养老靠自己、收入无保障”尴尬处境。

　　按照国家规定，2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师执业资格。“这个政策当然能提高乡村医生的技术水平和服务能力，但执行起来非常困难。”一位乡村医生说，“按照上级规定，乡村医生晋升执业助理医师必须要有正规中专以上学历才能报考，但现在在岗的大多数乡村医生已年过40，工作了二、三十年，根本没有上过正规中专。即使参加国家成人大中专考试取得成教学历，国家政策规定也不准报考。”

　　进入市场经济后，他们更是望而生畏。读一个文凭要花一两万元，乡下人出不起。目前这种水平完全能应付农村村民的各种患病，不会出事，病重点就转。再说，自己认为病重的人也不会来，花钱学了也没有用。

　　有村医反映，地方政府的一些职能部门却挖空心思，巧设名目乱收费。“乡村医生就好象是一个没娘的孩子，谁都可以欺负”，一位医务人员如此形容。虽然有卫生行政部门，但他们只管要钱，其它什么都不管，至于乡村医生的福利、权力就更谈不上了。

　　有人曾经指出，实行合作医疗本是一件好事，但是“因为现阶段农民的素质还不高，一个普通的感冒，如果自己出钱，几毛钱的伤风胶囊就可以解决问题，加入了合作医疗，他就要几元甚至十几元的感冒药，按说医生有权开什么样的药，但农村不比城市，祖祖辈辈在一起，谁又愿意得罪人呢？”

　　2003年10月，中国科技信息研究所中医药战略课题组专家先后赴甘肃、贵州、河南、河北、湖北、重庆等10多个省市进行了深入调研得知：“尽管农民的收入在近年来得到了稳定增长，但远小于医疗费用增长速度。”调查显示，1990～1999年，我国农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。而据卫生部门统计，农民每人次平均门诊费用和住院费用同期内分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。据《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴2004年》记载，2003年我国农村居民家庭人均纯收入为2622.2元（包括实物收入），农村居民的平均住院费用为2236元。

　　实行营利和非营利性的办医模式，规定一个村不管有几个诊所，只有一个是非营利的，其它全部是营利性的。非营利性的由乡卫生院统一配送药，统一药品价格。“各种收费不收或减收，营利性的可以自购药品，自定价格，但各种收费罚款甚多。还是和以前一样无非是非营利性的大大少拿了各种费用，而这样的竞争公平吗？”有人对此提出置疑。

　　“拿一个有3000左右的中等农村来说，诊所有3-4个，乡村医生必须提高自己的医疗技术水平，改善服务态度，降低药品价格，这样农民看病既方便，又省钱还能受到周到的服务”，一位学者认为，“如果实行一村一所的一室化办医，一个村只有一个诊所，缺乏竞争后，反而会增加农民医疗负担，甚至可出现因病返贫、因病至贫的现象。

　　其实，早在建国之初，大都数乡村医生均被称为“郎中”，后来统统改叫“赤脚医生”了。到1980年，全国赤脚医生人数已达146万人。这种称谓到1981年还出现在国务院文件中：《批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》。

　　在建国初期我国就颁布了《医师暂行条例》和《中医师暂行条例》，但由于历史的原因，在20世纪50年代中期停止了《医师暂行条例》的执行，并于1956年废除了医学界沿袭已久的医师资格考试制度，建立了以人事制度为主的医师管理体制，致使医师的管理进入无法可依的状态，乡村医生的管理缺乏相应的规范。

　　1981年国务院在批转卫生部的一份文件指出：“凡经考核合格，相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书。”“乡村医生”这个名称才逐渐使用。1994年《医疗机构管理条例》及配套规章颁布后，公布了村卫生室的基本标准，明确了村卫生室应该具备的基本条件，从一定程度上规范了乡村医生的行为。

　　从1949年解放到1994年《条例》颁布，经历了45年。但标准仅是对乡村医生行医条件的限定，缺乏对行医行为的有效约束。“可以说，我国的乡村医生是一支具有中国特色的、庞大的农村卫生技术队伍。说得不好听是良莠不齐、泥沙混杂的杂牌军”。

　　资料显示，我国每千农村人口乡村医生和卫生人员人数从1975年的1.55降到了2003年的0.98。在贵州，很多乡镇卫生院缺编，村卫生员更是不足；同时近年来一些村卫生员纷纷改行或外出打工，出现了"孔雀东南飞"的现象。而且，现有的农村卫生人员无论是数量还是质量，都不能适应农村卫生工作的需要。

　　1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》附则第45条规定：“在乡村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定，可以依法取得执业医医学 教育 网搜 集整理师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。”

　　终于，乡村医生进入了执业注册阶段。“我们的农民父老兄弟姐妹，所接受的医疗服务实实在在是最初级的、最简陋的、最平常的。尽管如此，总比骗人的、治死人的巫医、假医好”。在城乡结合部，在一些交通要道的支脉上，已有了这乡村医疗卫生机构。在更偏僻的山村，会有人去吗？没钱养老是远虑，无法拿到乡村医生执业资质，则是广大乡村医生的近忧。

　　村卫生所：何以告别沼泽地？

　　根据2000年中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》文件精神，要求以乡村两级卫生组织的人事制度、分配制度改革和“乡村一体化”管理三项为突破口进行改革。村卫生所应有多种形式，如：乡卫生院下派，与乡卫生院合办，或个人承包。然而，眼下的村卫生所大都是私人开的诊所，自负盈亏。这必然降低村卫生所的医疗质量，加重农民的负担，影响预防防疫工作。按照甲级村卫生所标准，70%以上的村卫生所用房面积应在40平方米以上，要做到“三室分开”（诊断、治疗、药房）。大多数村卫生所是以家代所，村里没有无偿提供他们的用房。

　　据2001年的有关资料显示，中国医疗条件最好的北京，每千人口病床数为6.28，最差的贵州省为1.51，相差4.2倍。这些数字折射出了这样一个现实：只占我国总人口不到30%的城市人口占用了70%的卫生资源。国家对农村公共医疗卫生费用投入严重不足，制约着医院设备的更新和基础设施的改善。卫生资源配置不合理。

　　记者了解到，在制度建设上，要做到看病有病历、开药有处方、转诊有登记、收费有发票，疫情有报告；大多数村卫生所都有缺项。在财务上本要求卫生院对村卫生所的财务实行统一管理，分别建账；做到日清月结，定期上缴，卫生局分别提取10%的福利基金与事业发展基金，这种做法很难兑现。

　　至于24小时值班制，中心卫生所做到每天晚上有医、护、药3人值班。但是在具体执行中都各自为政，我行我素。各级政府对村医没有补贴，只给政策倾斜。如，注射疫苗可以收一点注射费，免除征收的行政管理费。能给予补贴的县为数不多。

　　2000年，在世界卫生组织（WHO）对191个成员国的卫生体系进行的绩效评估中，中国位列第144位，其中"用于卫生体系的财务负担在国民中的分布状况"指标位列第180位，在医疗卫生保障公平性的评价中，我国排在倒数第四位。

　　“早一阵子要求村卫生所从医药公司进药，后来松了，他们都自己从药市上进。前几年又要求乡卫生院管起来，从乡卫生院进药，但医药公司又有意见，认为这种做法不妥。”

　　农村医疗机构已成了假医假药的市场，这已是不争的事实。2004年以前，村医开处方的目的不是为了取药而是方便自己结账。一些村诊所的处方纸是香烟盒，小学生练习册，村办公室扔的废纸的边角料，抗生素的名称也是随意书写：氯霉素写成“六枚素”，青霉素简写为“PG”，先锋霉素X号简写为“先锋”，地塞米松简写为“地米”。有一份调查显示，村卫室处方合格率为0.06%。

　　年轻的村医不甘于“以药养医”，如切切小肿瘤，骨折的手法复位。他们的医技水平、医疗条件是无法完成的。隆起在外的恶性肿瘤，村医竟大胆地把隆起部分切掉，叮嘱病人说：“我已把瘤子切掉了，剩下一点根花不了几个钱，你到省里去吧。”这种做法，只有加速肿瘤转移，加速病情恶化。《乡村医生从业管理条例》中规定：乡村医生从事“一般医疗服务”。怎样去界定“一般医疗服务”呢？

　　中国科技信息研究所课题组在实际考查中却发现，在我国农村，中医市场正逐渐萎缩。中医院的大部分医生从事的是西医治疗，纯粹的中医治疗已经很少了。“这是因为，中医方法收费低廉，为了增加收费项目，一些中医院、中医医生只好改行做西医”。

豫新蔡S-金树成

谢谢分享.实际情况.

王继龙

乡医不容易