肺炎

四、诊断
支气管肺炎依据病史、临床表现和X线检查，诊断不难。重要的是应进一步作出病情（轻、重型）和病原学诊断、以指导正确有效的治疗。
（一）确定肺炎的诊断
主要依据咳嗽、发热、气促、肺部细湿罗音等临床表现，再结合胸部X线片可明确肺炎的诊断。
（二）确定肺炎的病情
及时、明确地作出病情诊断，对降低小儿肺炎病率、减少后遗症，有极其重要的临床意义。其关键在于仔细地询问病史，认真收集和分析全身各个系统的检查资料，包括选作一些必要的实验室检查，判断是否并发脏器功能的损害或衰竭。轻型和重型肺炎的临床诊断标准是：
1.轻型 以呼吸系统症状为主，无呼吸衰竭及其它脏器或系统功能的明显损害或衰竭。
2.重型 除呼吸系统症状之外，并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病和中毒性肠麻痹以及肝肾功能损害之一者，先天性心脏病患儿、营养不良儿、新生儿等患肺炎时，均属重症。
（三）病原学诊断
1.在缺乏实验诊断手段的情况下，主要根据临床表现、体征，X线改变，有无并发症及对治疗的反应等进行综保性分析，对肺炎的病原学作出估计。下列检查对于鉴别细菌性或病毒性感染可有一定的参考意义。
（1）白细胞检查：细胞性肺炎时，白细胞总数增高，约为15～20×109/L。中性粒细胞增高可有核左移及胞浆内中毒颗粒，碱性磷酸酶活性测定阳性率及积分均增高，积分多达200以上。但重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎，有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴数比例增加，中性粒细胞数无增高，碱性磷酸酶活性积分低于60。
（2）C反应蛋白试验（CRP）：近年来改用火箭电泳法检测血清CRP浓度，正常值为<10000μg/L，在细菌性感染、败血症等此值上升，升高与感染的严重程度呈正比。当治疗有效时下降，治疗无效时继续上升。病毒及支原体感染时不增高。本法对细菌性及排除病毒性或支原体肺炎有价值，在区别新生儿病毒或细菌性肺炎时有帮助。
2．实验室病原学检查
（1）细胞病原学检查：至今仍困难。咽拭子细菌培养不能代表肺炎的致病因。喉头负压吸痰定量细菌培养，对肺炎病原学夜诊断有一定意义，并可根据药敏试验选用抗生素。目前国内外正在致力研究细菌的快速诊断，已有人用对流免疫电泳法、ELISA法快速诊断肺炎链球菌、β-溶血性链球菌及嗜血性流感杆菌等感染，并可与带菌者区别。
（2）病毒病原学检查
传统的诊断方法是从鼻咽分泌物或其它标本中分离病毒及检测双份血清特异性抗体，仅能作回顾性诊断。近年国内外研究呼吸道病毒感染的快速诊断方法已取得较大进展，国内已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等检测试剂盒，可用间接免疫荧光法、A-PAAP法、ELISA法等直接检测鼻咽分泌物中病毒抗原或检测急性期血清中特异性IgM，取得了较好的结果，并可在数小时内报告检测结果，具有快速、敏感、特异的特点，尤其是A-PAAP和ELISA法仅需1台普通显微镜或1台ELISA仪，易在基层医院普及推广。
五、鉴别诊断
1、支气管炎 全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干罗音及中粗湿罗音，不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。
2、急性粟粒型肺结核 患儿发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适、气促、发绀等全身中毒症状，酷似支气管炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿罗音，散布于两肺，多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史，临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核菌及X线的追踪观察的特点即可鉴别。
3、干酪性肺炎 这种病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生，X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等，易与支气管肺炎鉴别。
4、支气管异物 有异物吸入史，或有呛咳史。临床轻、重不一，病程长短不等。病程迁延有继发感染者可反复发烧、咳嗽、肺部可闻及湿罗音与肺炎相似，有时听诊闻及气管拍击音可有助于诊断，但确诊靠纤维支气客镜检。
5、毛细支气管炎 与急性肺炎很相0似，但本病以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿罗音。重病患儿缺氧明显，X线仅显示两肺透光度增强，膈肌下降，呈一过性肺气肿改变，少数病儿有少许斑点状阴影。
六、治疗
本病宜采取合理的综合措施。积极控制感染，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力以促进康复。
（一）一般护理及支持疗法 室温应保持在20℃左右为宜，相对湿度55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出。冬季要定时开窗换气，每次30分钟，每天3次，避免对流风，注意休息，执行严格的呼吸道隔离制度，防止交叉感染。密切观察病情变化，及时给予相应的处理。对面色青灰，口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿，应注意心音、心率变化，观察有无心肌炎发生，对吃奶、哭闹后青紫加重，吸氧后仍不能缓解，应及时查明原因，给予处理。
2、注意营养及水份供应；应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份，液量每日60-80ml/kg为宜，必要时输注全血液或血浆。同时患有佝偻病者宜注维生素D3治疗。
3、保持呼吸道通畅 应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通气功能，增加肺泡通气量，纠正缺氧，减轻CO2潴留。痰多稀薄者，可以反复翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰药物氯化铵合剂：1ml/岁，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超声雾化吸入，液体配方为生理盐水或蒸馏水30ml，庆大霉素2万U，a--糜蛋白酶5mg，地赛米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。
（二）抗感染药物的应用 根据年龄、病情轻重，以往用药情况，参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。
1、抗生素的选择
（1）肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴，对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-内酰胺酶）药物，如新的青霉素II，先锋霉素I或头孢菌素三代静滴，疗程3-6周，过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。
（2）肺部革兰氏阴性杆菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。
（3）支原体肺炎 多采用红霉素，疗程2周为宜。
（4）对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药（其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物）。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗，应以静注或静滴为主。
2、抗病毒药物的应用
干扰素：5岁以下10万U，1/日肌注；5岁以上20万U，1/日，肌注，2-3天为一疗程。也有用干扰素滴鼻（1万U/ml，每侧鼻孔1-2滴15-30一次，热退后3-4次/日），超声雾化吸入。
三氮唑核苷 超声雾化是主要给药途径，剂量：2岁以下10mg，2岁以上20-30 mg溶于30 m1蒸馏水中雾化完为止，每日2次，连续5-7天，也可用0.5%的溶液1-2小时滴鼻一次。
(三)氧气疗法：
临床常用的给氧方法有：①浅鼻导管或鼻塞法：将导管头放入鼻前庭，胶布固定，方法简单，比较安全是常用的给氧方法。新生儿，婴幼儿的氧流量为0．5-1升/分。②漏斗法：整个漏斗扣在鼻子上面，边缘距面部皮肤稍有距离，婴幼儿又不易固定、氧气大部份被流掉，吸入不多，效果不佳，但对极度烦躁不安、不能接受鼻导管法患儿，此法可取。③头罩法：用硬塑料头罩，氧流量3-5升/分。最好通过雾化器。头罩大小约40×40×40（cm）小的易有CO2存留。④口罩雾化给氧：通过雾化器口罩给氧，小儿流量3-5升/min，氧深度40-60%，因为氧通过雾化器，部分雾粕可过到细支气管，高湿度可以防止氧气干燥，稀释痰液使其易于咯出，有利于保持呼吸道通畅。⑤正压给氧法：危重病儿当发生呼吸衷竭时要予器械呼吸正压给氧，根据患儿的不同情况分别给予持续正压给氧（CPAP），间歇正压给氧（IPPB）或呼吸终末正压给氧（PEEP）等也可采用高频通气法。
高浓度（>60%）长时间给氧可损害脑、心、肺、肾等，在肺部可引起肺泡间质水肿，肺泡上皮增生，肺透明膜形成、肺出血等；引起早产儿、新生儿眼晶体后纤维增生症，影响视力，吸氧时应注意防止氧中毒。
（四）对症治疗
1、退热与镇静：一般先用物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴，若体温不下降可给药物，APC每次5-10mg/kg，对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注，使体湿维持在38℃以下。患儿即能安静入睡。如有惊厥，立即给予10%水合氯醛每次60 mg/kg灌肠，如无效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或静注。
2、祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少儿氯化胺合剂，每次1 m1/岁，一日3次，必嗽平每日0.7 mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽剧烈可采用超声雾化吸入，喘甚口服咳喘宁1m1/岁，一日三次，亦可口服，亦可口服654-2每日0.5 mg/kg，每12小时1次，咳剧可肌注维生素K1每次1 mg/kg，肌注或静椎。
（五）重要脏器损害的处理。
1、心衰的治疗：除吸氧、祛痰止咳和使用镇静剂外应给予强心甙类药，必要时加用利尿剂。应用的洋地黄制剂有：①毒毛旋花子甙K：洋地黄化量为0.007-0.01 mg/kg，加入25%葡萄糖20 m1内缓慢静脉注射，根据病情6-8小时后可重复使用半量，直至心力衰 竭纠正。②西地兰：洋地化量2岁以内的0．03-0．04 mg/kg，2岁以上0.02-0.03 mg/kg，首次用化量的1/2。余量分2次，每12小时一次加入葡萄糖内缓慢静脉注射。③地高辛：口服地高辛化量：2岁以内0.04～0.05 mg/kg，2岁以上为0.03～0.04mg/kg，首次也用量的1/2。余量分为2份，每6～8小时一次。维持量为化量的1/4，可分为2次口服。静脉用药剂量按口服剂量的3/4计算。勿与钙剂同时应用。
在应用洋地黄制剂纠正心衰时,可加用酚妥拉明。酚妥拉明的主要作用是降低小动脉的阻力,扩张静脉系统,可减轻心脏前后负荷,改善心功能,减轻肺动脉高压,肺瘀血及肺水肿;增加肾小球滤过率及血流量，保护肾脏，剂量为05-1mg/kg/次，加入葡萄糖20ml，10-15分钟内静脉注射或加入墨菲氏小管内滴入。根据病情2-6小时重复一次。此药还可改善胃肠道微循环、增强肠蠕动，治疗腹胀效果较好，缺点是使心率加快，突然出现低血压、故需密切观察。
对小儿急性心衰特别伴有肺水肿者，近年来多采用强效利尿药配合洋地黄制剂治疗。常用速尿按1mg/kg/次，2小时后，必要时可重复一次。
2、肺炎合并呼吸衰竭的治疗：关键在于治疗原发病和诱发因素（如中毒、肺水肿等），重点在于改善呼吸道功能，提高PaO2及SO2，改善通气降低PaCO2。
呼吸兴奋剂是综合治疗措施之一，不能过分依靠，因为疗效不持久。常用的药物有山梗茶碱、可拉明，野靛碱及戊四氮等或用呼吸三联剂山梗茶碱3mg，回苏林8mg，可拉明0.75g或利他林10mg加于10%葡萄糖液250ml中静脉滴入，应用时宜密切观察病情变化防止过量导致惊厥。脑水肿的处理见下节。
3、中毒性脑病的治疗
首先保持呼吸道通畅，改善通气，供氧。有呼吸道梗阻或呼吸衷竭时及早做气管切开和使用呼吸机。
减轻脑水肿、降低颅内压：①甘露醇：剂量每次1-2g/kg，于15-30分内静推或快速滴入，每4-8小时一次，有脑疝者首次剂量2g/kg静推，1-2小时后再重复一次，病情缓解后，逐渐延长时间直至停药。久用可致血尿，最好在使用强心剂和利尿剂后，等排尿增多，心功能好转，才能使用脱水剂。②利尿剂：由于利尿而使全身脱水，对降低颅内压有一定效果。常用速尿，用量用法见前。在脱水疗法过程中，必须严格记录出入量，掌握量出为入、既补又脱的原则，最好使患儿保持轻度脱水状态。③血管扩张剂的应用 血管扩张剂缓解脑血管痉挛，改善脑微循环，从而减轻脑水肿并保证高渗性脱水剂能够达到脑组织而发挥作用。常用药有：A、654-2：剂量1-2mg/kg10-15分一次，稳定后改为0.5-1mg/kg，2-4小时一次，静推。B、东莨菪碱：0.02-0.04mg/kg每30分一次，加入5%葡萄糖10-20m1中静脉推注。面部转红、呼吸改善，适当延长间隔时间或或减少滴速。一般用药1-2小时颅内压改善。呼吸道分泌物及肺部罗音相继减少，亦可用酚妥拉明、地塞米松能减少血管与血脑屏障的通透性，增加肾血流量，抑制脑垂体后叶分泌抗利尿激素、有利尿作用，防治脑水肿。地塞米松常用量0.15-0.25mg/kg，每6小时一次静脉注射，2-3天后逐渐减量或停药。药效显示较慢，但作用持久，无反跳现象。④促进脑细胞恢复的药物 常用者有三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、氯酯醒、克脑迷以及维生素B1维生素B6等。胞二磷胆碱对改善意识，调整脑血管张力和促进病人苏醒，有良好作用。
4、中毒性肠麻痹的治疗
重症肺炎易致腹胀，多见于婴幼儿。宜先用稀释皂（2%）灌肠后保留导管排气，不见效时可用新斯的明，婴幼儿每次0.03-0.04mg/kg，肌肉或皮下注射，对有喘息者不用。同时进行松节油敷腹部，注射后15-20分钟放置肛管排气，一日可用3-4次。过度腹胀者采用胃肠减压抽出胃肠内容物及气体。对低血钾所致的腹胀，可口服10%氯化钾溶液0.5mg/kg，每日3-4次。近年来酚妥拉明治疗腹胀效果较好，其用量同前。
(六)肾上腺皮质激素的应用
一般肺炎不需要使用肾上腺皮质激素.对重症肺炎伴有高热,中毒性脑病、休克或喘憋严重,胸膜渗出等症状病例,在应用足量有效抗生素的同时,可短期加用肾上腺皮质激素,应注意其应激性胃肠出血和降低机体抗菌能力等付作用。氢化考的松每日5-10mg/kg,静脉滴注或地塞米松每日0.25-0.5mg/kg,静脉滴注,或强的松每日5mg/kg口服.一般应用3-5日,症状改善即可停药。
（七）并发症的处理。
合并肺脓肿的患儿控制感染很重要，根据痰、脓或血培养选用抗生素、输血及血浆以支持，对呼吸困难者应吸氧。痰液太稠时可口服或注射胰蛋白酸使之稀释，并体位引流，年长儿排脓不畅时可酌情应用支气管镜吸引。脓胸、脓气胸若脓、气量较少可反复多次穿剌，量多应及时作胸腔闭式引流排脓、放气。肺大泡破裂后及时抽气。
（八）物理疗法 肺炎恢复期如肺部罗音持续不消，可用超短波等方法以促进炎症的吸收，但合并心力衰竭者禁用。
[附] 1呼吸衰竭判定标准：
（1）轻型呼衰：①口唇、指、趾末稍出现紫绀、虽经吸氧及纠正呼衰后，紫绀仍无改善。②呼吸频率加快（按年龄不同，一般在40-80次/分以上）。③心率增加。④烦躁不安或神志淡漠、嗜睡。⑤PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.67-8.66kPa（2）重型呼衰：①全身明显紫绀，可有樱红唇、四肢温暖及结膜充血水肿。②有呼吸节律改变，如呼吸节律不规则，呼吸表浅，点头呼吸（叹息样呼吸），抽泣样呼吸（双吸气）。③可有抽搐，昏迷等，当有脑水肿及脑疝时，则有瞳孔改变（可表现为瞳孔大小不等光反应迟钝或消失）；少数可见视神经乳头水肿或出现肢体强直外翻。④PaO2<50mmHg,PaCO2>12.0kPa以上。
2、反复呼吸道感染
反复性呼吸道感染（Recunent reepiratoug infectine）是指一年中反复患上呼吸道感染5-7次以上或支气管炎、肺炎2-3次以上。在婴幼儿时期的发病率较高。近年来引起了广大儿科医师的重视。
（1）发生原因可能与下列因素有关：
①原发性或继发性免疫缺陷症。②微量元素缺乏，如锌缺乏或不足时，儿童胸腺、脾脏萎缩，T细胞数量明显减少。铁、镁 、钙、磷不足时，可直接影响巨噬细胞的吞噬及杀菌力，并削弱呼吸道纤毛上皮细胞消除病原及过敏颗粒的能力。③先天性畸形，如先天纤毛功能异常征、先天性会厌吞噬功能不全症、先天性肺发育不良、先性肺囊肿等。④慢性病灶，如慢性扁桃体反复发作，支气管扩张病等。⑤其它：如营养不良，蛋白质异常丢失，包括肾病、蛋白质丢失性肠病、皮肤损伤等。
（2）临床表现及诊断
一年四季均可发病，冬春季为著，发热可有可无，有反复上呼吸道感染、支气管炎肺炎等症状和体征。
按1987年成都会议制订的诊断标准见表4-8
表4-8反复呼吸道感染诊断标准
年龄（岁）
上感发生次数/年
下感发生次数/年
0-2
7
3
3-5
6
2
6-12
5
2

注：①上感第一次距第二次至少7日以上。
②若上感次数不够可加下呼吸道感染次数，反之则不成立，需观察一年。
（3）治疗：
一般措施：应设立儿科呼吸道专科门诊，集中管理，以期获得合理和及时的治疗。
免疫功能低下者，可于增强免疫疗法。
丙种球蛋白，适用于低丙种球蛋白血症病儿，常用剂量25mg/kg，1/2～1月一次，肌肉注射。
血浆疗法 可供给免疫球蛋白、补体、调理素等，10ml/kg，每月一次静脉注射。
转移因子 每次2 ml，皮下注射。注射于上臂内侧。每周一次，3个月为一疗程。
胸腺肽 每次2-3 mg，每周3次采用皮下注射于上臂内侧。3～6个月为一疗程。
左旋咪唑，每日1-1.5mg/kg，分3次口服，连服2天/周，三个月为一疗程。
③微量元素补充
在锌缺乏可用硫酸或葡萄糖酸锌制剂，每天5mg/kg，两周为一疗程，一般应用2-3个疗程。其它如铁、镁、钙、磷缺乏时，按常规治疗量治疗。

豫新蔡S-金树成

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