2014年执业/助理医师技能考试--满分教程-病史采集模板

（一）现病史     

  1.根据主诉及相关鉴别询问   

   （1）发病的原因及诱因。     

   （2）根据主诉询问（病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作）         （3）伴随症状询问（根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等）。
（4）发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。   

2.诊疗经过        

（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。        （2）治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何？  

（二）相关病史      

1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。   

2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁性交史。

例题如下：

简要病史：女性，55岁。双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。


要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。


时间：11分钟


评分标准
总分15分

一、问诊内容
13分

㈠     现病史
10

1.根据主诉及相关鉴别询问


⑴     发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分
⑵     水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分
⑶     心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。

2分
⑷     伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。

2分
2.诊疗经过


⑴     是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分
⑵     治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

1分
3.一般情况


  发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分
㈡     其他相关病史
3

1.有无药物过敏史。

0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。

2.5分
二、问诊技巧
2分

㈠     条理性强，能抓住重点。

1分
㈡     能够围绕病情询问。

1分

简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。


要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。


时间：11分钟


评分标准
总分15分

一、问诊内容
13分

㈠  现病史
10

1.根据主诉及相关鉴别询问


⑴     发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。

1分
⑵     咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。

1.5分
⑶     咳痰：痰的性状和量，有无异味。

1.5分
⑷     发热：程度和热型，有无寒战。

1分
⑸     胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。

1分
⑹     伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。

1分
2.诊疗经过


⑴     是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。

1分
⑵     治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

1分
3.一般情况


    近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

1分
㈡  其他相关病史
3分

1.有无药物过敏史。

0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。

2.5分
二、问诊技巧
2分

㈠     条理性强，能抓住重点。

1分
㈡     能够围绕病情询问。