谁把医生推到屠刀下

王敦才

导语：3月27日，针对“哈尔滨医科大学附属第一医院医生被残杀”事件，卫生部要求严打残害医务人员罪行。在消费者眼中医生不再是正面形象的白衣天使，而医生自己也有苦难言。医生本不应成为替罪羊，近30年屡屡失败的医疗体制改革，才是医患纠纷难以避免的根源所在。

“伪市场化”医改让患者养医院

医改自1985年始，扩大医院自主权却是“只给政策不给钱”，政府卫生投入逐渐减少

中国近30年的医改，追根溯源的话，始于1979年元旦时候前卫生部部长钱信忠的一句话：“卫生部门也要按经济规律办事。”正式启动医改，则是在1985年，其核心思路在于“放权让利，扩大医院自主权”对医院进行财政定额补贴，同时下放定价权。然而在当时百废待兴的大背景下，医疗卫生并没有被放在首要位置考虑，改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”，政府的直接投入逐步减少。以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60．39％,1988年降至31％。

把时间线拉长范围放大，财政医疗支出同样逐步减少。统计表明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的1／3,到1990年降为1／4。而到目前为止，公立医院的预算中，财政“定额补贴”的比重已经缩减到10%左右。于是，随着卫生总费用的逐年扩张，财政补贴的逐年减少，医院“创收”热情高涨，增加医疗卫生投入的沉重负担被转移到医疗服务的消费者身上。早在医疗改革初期，就开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。

政府主导的其实是“伪市场化”，政府出钱少的同时还在全方位主导医疗卫生服务，医院只能将成本转嫁消费者

随着收入和生活水平的提高，医疗卫生的需求逐渐膨胀，改革开放以前那套原有的医疗体系确实已经无法适应，因此很多人将此后出现的种种医疗问题归结为医疗的市场化。然而，当时政府所主导的和此后所做的完全是“伪市场化”。绝大多数医院的院长任命权，集中于政府之手。如果医院和其他医疗机构的数目不够，需要新设，一律经由卫生行政当局审批。医生和护士虽然差不多都是聘任制，但合法行医的资格都要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中，公立医院（包括国有和政府办医院）扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制，即使技术上合格，没有编制也不行。

而无论是成百上千种的医疗服务，还是药品和用品的供应价格，在体制上都仍然由政府实行价格管制。医疗服务体制尽管表面上呈现出“市场化”甚至“过度市场化”的样子，但本质上仍然是由政府主导。政府管制医疗服务的权力依旧，但政府的卫生预算比例却下降了不少。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年却下降为17.04％。缺乏“市场准入”的伪市场化下，价格机制配置资源的能力无从谈起，医院的地位和状况十分尴尬，“看病贵看病难”并没有因医改而缓解。

以药养医和药品集中招标导致药价飙升

1989年起，医疗体制改革使医院获得买药盈利的合法权力，“以药养医”成为现实

1989年，卫生部、财政部、国家物价局联合发文，提出全面实施医疗机构承包制，医疗机构实行自主管理、自主经营、自主支配财务；允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。自此，中国医疗机构的经费来源只剩3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。由于地方基层财政负债累累，医疗服务收入又被物价局价格限制，无论是护理费、手术费还是诊疗费都远低于家政小时工的费用，不得已之下以药养医成为现实。

由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补其经营成本。因此政策上明确允许医院以15％的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的‘以药补医’的补偿机制。这一机制使得医院获得了通过卖药获得盈利的合法权力。使得药品销售与医院、医务人员的经济利益直接挂钩。在这样一种补偿机制下，药价越高，医院的盈利越多，医院工作人员的收入也就越高。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%以上，卖药成为医院的主要收入来源。

医疗体制赋予医院在药品销售中的行政垄断地位，医院在买卖双方双向垄断

尽管医院可能因为专业化人才而形成诊疗服务的自然垄断，但在分工高度发展之后，现代医院在药品零售商不可能获得自然垄断地位，目前国内医院在药品零售商的垄断完全是行政垄断，罪不在医院而在于医疗体制的弊端。按照国家现行政策确定的药品特别是处方药零售体制，公立医院控制了绝大多数处方药的零售，并且公费医疗及医保定点单位几乎全部是公立医院，因此现阶段公立医院控制了80%以上的药品零售份额。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，患者更没有什么讨价还价能力。到医院就诊的患者基本没有选择权，只能接受医院的垄断高价。

在医疗服务价格管控和以药养医的大背景下，中国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。在药品的使用上，基本是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。开大处方、开高价药以获取药品销售利润，成为一些医院的通病。据官方数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。

2000年起，药品集中招标采购制逆市场而行，行政干预下政府部门分利药价飙升难以避免

2000年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见提出，实行医药分开，试行药品集中招标采购。然而实施起来，医药分开阻力重重，而药品集中招标采购却一路畅通，或许利益才是主要原因。各地卫生行政部门纷纷成立招标办，收取“进门费”，而药企仍然需要对医院进行二次公关。这种逆市场的行政干预、垄断经营，生出诸多怪像：同品种、相同质量的药品报价最低的未中标，中标的都是价格较高的；标底过低，企业除非假冒伪劣，否则无法接受。

政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，提高透明度降低药价，但结果不仅坚冰未打破，医药也未分开，反而是"药品政府招标采购"催生了一个庞大的利益群体，厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院（医生）均拴在一起。而真正用钱买药的患者只能坐视药价攀升。可以说，医疗体制中医院在药品零售市场上的双边垄断地位是导致药价虚高的根本原因，医疗服务价格低估导致的“以药补医”机制赋予医院这样做以合理性和合法性，收益率管制进一步诱导医院进销高价药，过于宽松的新药审批加上单独定价制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。

管办不分让民营医院难以进入市场服务

管办不分和政府主导的医疗体制下，公立医院对医疗消费需求膨胀反应缓慢

在1985－2005年间城乡居民家庭的各项消费开支当中，城镇家庭交通和通讯的消费开支平均增长了69倍，农村家庭平均增长了44倍半，分别是同期医疗保健开支增长幅度的一倍，但人们的反应却不如在医疗问题上激烈。主要原因在于，医疗资源需求膨胀、价格高涨的同时，相应的医疗资源并没有增长。1978－2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全国医护人员的增加数，医生87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加，增加皆不到1倍。

既然有需求，为什么不增加医疗资源？如果是在自由市场，资源配置和市场逐利下医疗资源的增加是必然的。然而在管办不分和政府主导的医疗体制下，作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，根本无法正常行使职能。如果要政府多办医院，则预算不够，多聘医生，有没有编制。医院的上帝是政府官员，而不是消费者。

体制之弊让鼓励政策如纸上谈兵，高行政壁垒导致民营医院地位尴尬，准入只能靠关系

改革开放至今已经三十多年，中央政府也曾提出“鼓励社会资本进入医疗行业”的政策，但医疗体制之弊让这些政策更像是纸上谈兵。允许私人行医，是早在1980年国务院文件就提出的政策。可是直到2005年，全国获合法行医资格的城乡私营诊所不到14万家，平均每万人口1.07家而已。在行政垄断下，民营医院准入只能依赖关系而非技术水平。高行政壁垒的医疗行业“管办不分”，导致民营医疗机构至今仍少得可怜弱的可怜，无法与公立医疗机构竞争，也因此无法为消费者提供降低医疗成本的次优选择。

“民营非赢利医院”是另一个例子。本来该政策意在动员民间资本进入医疗服务，可是出台多年，应者寥寥——2005年全国非营利性医院不到3000家，占全部医院的15.8％，拥有的床位不到总床位数的5％。原因在于，非营利医院的税收与一般工商业企业无异，这对新进入者而言负担偏重。加上在全盘公医制下诞生的政府公立医院，从来没有向出资人提供投资回报的问题。民营医院要与之争锋，高举营利性旗帜肯定不是上选。但是按非营利医院处理，投资方没有获取投资收益的合法渠道，这当然妨碍更多的社会力量来办医院。

医生与患者同为体制牺牲者

在医疗体系改革中，医生只是最后一环缺乏话语权，恶劣的执业环境下医生同为体制受害者

长期以来，医生的自我评价和社会评价相去甚远。纵观历次医疗体制改革，医生并没有多少话语权。在医疗“伪市场化”和以药养医的大背景下，医生的收入与医院的经济考核体制息息相关，多开药多检查虽然令人反感，医生也的确从中获利，但对比医生培养的高投入，工作的高强度和职业的高风险，其工资所得的确与付出不相符合。中国医生的平均工资仅是社会平均工资的1.19倍，而在其他国家，医生算相对高收入人群。相比更加合理的“以医养医”制度，“以药养医”的模式将医生推到了医患纠纷的前线，媒体对一些医患纠纷的偏向性报道，同样让医生成为众矢之的。

在一份杂志的“职业声望排行榜”上，医生被称作“最受人非议的职业”。另外两个被提名的职业是警察和保安。医生价值得不到相应的尊重，以及恶劣的执业环境，让更多医护人员面临执业选择的困惑。一项医师执业状况吊唁显示，78.01%的医师不希望自己的儿女从医，支持、肯定从医的父母仅占6.83%。以2005年为例，全国医生总数193.8万人，不但低于历史最高水平，而且比1997年的数量还减少了46595人。尽管在患者看来，医生的形象早已充满负面色彩，但或许，医患之间本不应为敌，他们都是医疗体制的牺牲者。

结语：近30年的医疗体制改革，走过了“伪市场化”的道路，又用“以药养医”催生了高药价，还限制了民营医院的发展和竞争。医生与患者本非敌人，反而都是失败的医疗体制改革的牺牲者。