小儿急腹症

一、特点：    年龄：新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——肥厚型幽门狭窄，肠旋转不良。8~12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2~3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4~5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）   呕吐不一定表明腹部有病。    小儿肠系膜较长易发生扭转、套叠、疝。    新生儿胃肠道均充气，稍大儿仅胃结肠充气，小肠无气体。新生儿小肠无气或稍大儿小肠有气可能为病态。    小儿急腹症多以小肠病变为主，如套叠，急性坏死性小肠炎，蛔虫梗阻，嵌疝，麦克尔憩室炎症出血穿孔等。小儿易有渗出性腹膜炎（肠壁渗出）。多表现为剧烈哭闹呕吐排便异常等。新生儿喷射性呕吐不含胆汁——幽门肥厚，含有胆汁——肠旋转不良。   腹痛伴有下列情况多为内科问题：  1上感咳嗽起病无明显腹部体征； 2阵发不规则痛排便正常； 3急性腹痛腹部软无包块，无肠型。    原发性腹膜炎：  经过血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2~10岁多见。儿童患有肾病肝病有腹水时易发生。三分之二为溶血性链球菌，其次为大肠杆菌。  特点：肺炎球菌性腹膜炎，起病稍缓，5~6岁女性多见，由外生殖器感染引起；链球菌性腹膜炎，发病急，小于5岁男孩多见，多有上感史。腹痛常突然发生，剧烈，很快至全腹，下腹部明显者多为肺炎球菌性。呕吐多频繁。腹泻：半数10余小时后出现，但是少有血。多数有尿频。全身情况差，脱水，高热。压痛广泛，有移动性浊音，指检有触痛，无肿块。可以腹穿涂片培养，血常规，血培养，CO2CP明显下降，尿常规。临床上对腹痛剧烈，呕吐频繁，水样泻，伴脱水，酸中毒且腹部广泛压痛者要高度怀疑。涂片发现G阳性菌－原发性腹膜炎可能性大，涂片发现G阴性菌－最好手术探察。一般仅一种致病菌，此与继发者不同。  鉴别诊断：
阑尾炎。  肠伤寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反应不明显，体温多小于38度，白细胞多小于2万，X线可见游离气体）。  右叶肺炎（也可以有腹痛腹泻呕吐腹胀。但有呼吸系统症状，腹部无固定压痛点，X线可见肺部病变）。     婴幼儿阑尾炎：10~12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿臵之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁每次8~10ml，3岁每次12~15ml。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用B超。  鉴别：  急性肠系膜淋巴结炎（一开始即有高热，常有上感，咽红，扁桃体炎等）。  急性胃肠炎（有饮食不洁史，呕吐多，肠鸣音亢进，而阑尾炎腹泻次数少，常为糊状，少有水泻）。  肠蛔虫病（无肌紧张，可以有肠梗阻表现。小心可以同时有阑尾炎发作）。原发性腹膜炎（急剧，全身反应重，体温高） 胆道蛔虫。 肺炎。     胆道蛔虫：嫌酸喜碱。进入胆道―感染，胆道破溃穿孔，胆道出血，肝脓肿，结石形成，胰腺炎等。腹痛骤发，可以反射至右肩，辗转不安，大汗，面白，剧痛，为钻顶样特殊感觉，
十分钟左右缓解，发作缓解无规律，间歇时可痛可不痛，常呕吐胃内容物或胆汁或蛔虫（也可有便蛔史），剧痛但体征轻为其特点。出现合并症时有其相应的表现。白细胞上升，嗜酸性细胞上升，粪中可找到蛔虫卵。胆道造影，ERCP，十二指肠镜，B超可有帮助。 诊断三条：  1突发剧烈绞痛，恶心呕吐。 2自行缓解，痛止如常人。  3发作时局限压痛，但无肌紧张。90％符合。 鉴别：  胆石症（压痛明显而蛔虫只在剑突下偏右有深压痛）。 急性胰腺炎（持续剧痛，带状反射）。  急性肠梗阻（尤为有吐蛔虫史者易误为胆道蛔虫病，但肠鸣音亢进，有肠形，无放射痛。低位梗阻－腹胀，高位梗阻－呕吐明显）。 急性胃炎（呕吐频繁而剧烈，但吐后轻松）。  蛔虫性梗阻：2~10岁多见，回肠末端多见。扭曲成团及肠痉挛致梗阻和由于重量关系及剧烈蠕动致肠扭转――腹痛。脐周阵发痛，间歇如常人，常伴有呕吐。可见肠形及可扪及包块。胃内若有蛔虫，可有频繁呕吐，可为血性或咖啡样物。时间长不缓解或有扭转――绞窄征象。X线有时可见成团虫体阴影，有时可见孤立肠袢或孤立大的液平。发病前常有驱蛔不当史。  与肠套叠鉴别：多小于2岁，而回肠性梗阻多大于3岁。肠套叠多有血便，右下腹或升结肠部位单发包块，而蛔虫性梗阻多为多发包块，脐周多见，压之可变形。       肠套叠：  80％小于2岁的肥胖儿，4~10月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。成人多为憩室、肿瘤、息肉等。回－盲型多见占90％。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙－直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，20~60分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁－胃液－胆汁－粪水（渐近过程），病后4~6小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。B超对肠套叠也有重要意义，96.7％，铜线征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现
者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。  Fevre公式：  1阵发腹痛加腹块＝肠套叠  2阵发腹痛加呕吐加直肠内血便＝肠套叠  3阵发腹痛加X线透视有套叠阴影＝肠套叠。价值较大。 鉴别：  菌痢（夏季多见，开始即有感染和中毒症状，而套叠后期才有。腹痛不如套叠剧烈。本病便血为鲜红胶冻样，较频，有粪质，而套叠粪质少。本病无腹块）。  急性肠炎（病初有发热和中毒症状，血便为血和粪相混，有臭味）。  急性坏死性肠炎：（以腹痛便血表现为主时易误诊。大量便血，特殊腥臭味，暗红色，无粪质。早期即发热，无腹块）。  阑尾周围脓肿：（多无便血，小于2岁少有阑尾炎）。 蛔虫梗阻：（多大于3岁，无果酱样血便，腹块可为多个）。  腹部紫癜病（Henoch病）：（多见于5岁以下，可有腹痛呕吐便血，但还有皮疹，关节痛，血尿，无腹块。但是有时可并发肠套叠）。 盲肠或升结肠癌。 肠结核（增殖型）。 肠系膜动脉栓塞。     急性坏死性肠炎：  主要累及小肠，以小肠广泛出血坏死为特征，被认为是肠道化脓性感染。也有人认为是C型产气荚膜芽孢杆菌产生毒素所致。也有人认为与变态反应有关，即与过敏有关，感染是继发，即先有肠壁血循障碍和局灶坏死。7~14岁多见，农村多见。多呈节断分布，病变肠管与正常肠管分界清楚。肠壁充血水肿－甚至溃疡坏死，肠腔积气，暗红，恶臭，血性液体和坏死物质，肠系膜广泛水肿，淋巴结肿大，肠管表面有纤维素渗出并互相粘连，腹腔内有混浊或血性液体。腹痛多为首发症状（90％），多突发，多阵发或持续伴阵发加剧，多在脐周或上腹部，多1~3日后加重。腹痛开始后不久有恶心呕吐可吐粪汁或咖啡样或血水样物。开始为黄稀便，后呈蛋花样便，1~2天后赤豆汤样或果酱样便，血量多少不定，常有特殊腥臭味。注意婴幼儿常无明显血便或出现较晚，要小心。1~2天后有全身中毒症状，高热面白厥冷。早期脐周或上腹部压痛轻，与剧烈腹痛不相符。大多有腹胀，早期肠鸣音亢进，晚期减弱。坏死时有腹膜炎表现。
症状出现机率：腹部压痛97％，腹痛93.6％，便血80.7％，呕吐76％，腹胀64％，腹泻56.7％，腹肌紧张36.9％，肠型10.5％。白细胞升高至1.5~4万，有中毒颗粒，K，Na，Cl下降，CO2CP下降，粪检见大量红细胞。无明显腹胀可以腹穿。X线有提示：大小不等液平，局限积气，肠间隙增宽，坏死后可有游离气体。  发病规律：腹痛－血便－中毒休克。对于突发中上腹痛，阵发或持续伴阵发加剧，有腥臭血水样便或果酱样便，且中毒休克很快出现者要考虑诊断。  本病五种类型：  1肠炎型（以腹泻为主，早期便血不突出，粘膜及粘膜下层充血渗出，年幼多见，易误诊。）  2便血型：（粘膜及粘膜下层坏死）  3肠梗阻型：肌层水肿出血坏死，肠管僵直，似肠梗阻表现。  4腹膜炎型：病变至肠管浆膜层，毒素外渗甚至穿孔，症状重，常伴休克。 5中毒休克型：广泛坏死出血者。     新生儿婴幼儿小肠结肠炎：  早产，窒息，感染（肺炎，败血症），硬肿症，腹泻多为诱因。 特点：  1起病慢，病初缺乏高热等中毒症状，而表现为精神差，面白。  2胃肠道症状：依次为腹泻－便血－腹胀－呕吐，便血和腹胀可衡量病情轻重。 3易误诊：早期症状体征不明显。以腹泻为主易误为婴幼儿腹泻，腹胀时易误为败血症或其他感染所致中毒性麻痹。肠道出血也缺乏特异性。  4病死率高。  5X线是重要手段：肠壁积气发生率最高，表现为肠间隙宽，出现细条状或囊状或环状透亮影。肠袢固定扩张，腹腔积液。门静脉充气，重病人呈树枝状透亮影。  极易误诊：  1肠扭转：多在改变体位时发生，而坏死肠炎多在进食生冷或不洁饮食后发生。肠炎感染症状出现早。肠扭转的便血量少，色黑，与坏死肠炎本质不同。  2急性腹膜炎：多无特殊血便，原发者常有上感及前驱症状，继发者常有原发病表现。 3急性肠套叠：多小于2岁，发病急血便多在发病4－12小时出现，便血次数和量较肠炎少，早期无感染表现。