腧穴定位之我见

《灵枢·形气脏腑病形篇》曰：“中气穴则针游于巷，中肉节则皮肤痛。”说明穴位与非穴位区针刺效果是大不一样的，取穴准确与否，将直接影响得气的效果，而得气又是取得疗效的关键，因此，临床上要取得较好的疗效，则必须取穴准确，但是在临床腧穴定位定位上，我们却经常遇到许多问题，以致取穴不准，影响疗效。现就以临床中遇到的问题，谈一下自己对腧穴定位的看法。
一输穴定位中存在的问题
1 不同体位取穴结果不一：在临床中，由于病人体位不同，则穴位也因体位改变而改变。例如取胃之合穴足三里，诸家皆言其位于膝下三寸，胫骨外缘，但是如果让病人仰卧，下肢伸直，无论是用骨度分寸法还是指量法取穴后，再让病人屈膝取之，则两次取穴不能合一。其它诸多学位如阳陵泉，阴陵泉，养老穴等都存在这一问题，即穴位因体位不同而不同。
2 简便取穴法和常规取穴法定位不一：简便取穴法可以说是临床中应用较为广泛的一种方法，但它有时却与常规取穴法存在着很大差异。以百会穴为例，目前常用百会穴，是取两耳尖最高点连线与头顶前后正中线的交点，但是按骨度分寸法折量，则偏差甚大，平均偏差值1.2-1.5寸（！），再以风市穴为例，有人对100例进行了测量，其结果是骨度分寸法与垂手中指端的差异波动范围很大，垂手中指端标记在膝上6-11寸之间，与文献记载膝上7寸相吻合者仅10人，占10%,而在膝上8-9.5寸者却相对偏多，（2），这两例皆说明了简便取穴法和骨度分寸法存在着差异，其它穴位如列缺，绝骨穴等也存在着这样的情况，使医者在临床上不只该用何法。
3 骨度分寸法与指量法取穴不一：由于人体比例不同，骨度分寸法与指量法在许多情况下并不吻合，例如一夫法的三寸和骨度分寸法的三寸并不相等，在临床应用过程中，何时该用何法，各人莫衷一是。
4 各家取穴，多异与常：临床上取多针灸名家对有些腧穴的定位并不是我们认为正确的，但临床效果却相当不错，这又是我们遇到的一个问题。
二对腧穴定位的思考
为什么会出现以上各种情况呢？我认为各种腧穴定位法都是历代医家临床经验的总结，腧穴的定位过程应该是非常复杂的，并非是我们所认为的那样，即只需用骨度法或手指量就能结决所有问题。让我们看一下历代医家的取穴经验吧: 《针灸大成》说“大抵取穴之法，必有分寸……，在阳部筋骨之侧，陷下为真，在阴分郄腘之间，动脉相应，取五穴用一穴而必端，取三经而用一经可正。”又说“凡点穴，以手揣摸其处……，其肉厚薄、或伸或曲、或平或直、依法取之，按而正之，以大指爪切陷其穴，于中庶得，近退方有准也”;《灵枢·离合真邪篇》中说：“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之”。《灵枢·背腧》中说：“按其处，立在中而痛解，乃其腧也”。《针灸聚英》中“大凡痃痞最宜针，穴法从来著意寻，以手按痃无转动，随深随浅而中心”。《针灸问对》膏肓穴取法“高下各去胛骨一侧指许是穴，不可失其峡，峡之则内犯大筋，不可失其阔，阔之则外犯肋骨，必须是大筋之外，胛骨之内，空处按之，惯于前胸乳间，隔膜相应，乃是真穴。”《千金方》云“人有老少，体有长短，肤有肥瘦，皆须精悉商量，准而折之，又以肌肉纹理节解，缝会宛陷中乃以手按之，病者快然，如此仔细安详，用心者乃能得而。”
《针灸资生经》作者王执中亦认为：“须按其穴疼痛处灸之方效，按其穴之酸疼处即是受病处。”并且在书中用大量实践证明了这种取穴法，可见腧穴的定位并不是一个简单过程，它必须经过“意审”和“动手审穴”两个方面（3），“意审”即先据常规取穴法定出穴位的大概所在，做到心中有数，“动手审穴”即在意取的基础上，在所取穴位附近或按之有疼痛或病人感到舒服处才是真穴，当然，“意审”出的穴位和“动手审”出的穴位可能重合，这大概也就是历代医家在其著作中皆以分寸来说明穴位所在的原因吧！另一方面，也许是为了后学者便于掌握，并在掌握的基础上最终达到“以常达变”吧！另外许多腧穴的定位分寸记载不一，这又如何理解呢？我认为这应该说明腧穴在定位上存在着个体差异，据报道某单位对1000多例阑尾炎患者的实际测试，其痛点出现在足三里下1.5-2寸之间，胆囊炎患者在阳陵泉下1-2寸之间有压痛（4），还有前面提到的风市穴，其垂手中指标记在膝上6-11寸之间，由此可见腧穴在人身上是有很大差异的，它的定位应该有一定的灵活性，而各医家对腧穴分寸的记载又带有个人观点，因此出现了以上腧穴定位记载不一的现象。
三腧穴定位之我见
现代研究表明，机体在患病时，常在一定穴位上或相应经脉上出现异常感，如酸困、胀麻或有结节、条索等，而这些异常现象主要集中在背腧穴、募穴、原穴、郄穴及其它特定穴和个别反应点上。（5）又有人根据古人关于“经脉伏行于分肉之间”的论述统计了“分肉间”的经穴约占总穴数的62.5%，其余穴位则多分布于肌肉、肌腱及其起止点上（6）,上海中医药大学观察了309穴，其中针刺后正当动脉干着24穴（占7.26%），旁有动静脉干者262穴（占84.36%）。(7)这些皆说明了绝大多数腧穴是有其病理学和形态学基础的，这也和古代医家取穴经验相吻合，因此我以为绝大多数腧穴是可以通过循、摸、按、压定出其确切位置的，常规输穴定位法只是为了医者能尽快掌握这种方法而采取的一种机械描述，并不能完全定准穴位，运用常规腧穴定位后，必须施以循、摸、按、压等手法加以矫正才行，只有这样才能解决临床取穴中的问题。

四具体操作方法
当我们要对一个腧穴定位时，首先应该用骨度法或指量法或其它方法先粗定，然后用手指在此部位附近循、摸、按、压，寻找筋骨关节所形成的凹陷或动脉附近，这也就是《甲乙经》在记述穴位时说：“某穴在某陷处，或动脉应手之处，或用手指找出所定腧穴附近的酸麻胀痛最明显最中心或指压病情缓解或减轻的部位，这样才算真正找到了穴位，例如取足三里时，先用传统方法定位，然后用手指再此穴位附近沿经触摸，手指落空到凹陷处即是“真穴”。还有商阳，二、三间，合谷穴皆可用医者大拇指，沿病人食指末端大肠经向上滑动触摸，当手指遇到有阻力或落空处即是“真穴”。还有绝骨穴，侧必须用手指从外踝尖沿腓骨向上滑行触摸，当摸到“骨绝”之处才是“真穴”，当大肠病变时，取上巨虚时，则必须要找到压痛点，脏腑病要取背腧穴时，亦要找到压痛点，才是“真穴”。其它穴位定位时，亦应如此。

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