中医外科外治研究进展

2014年5月19日星期一 

 欢迎中华中医药学会外科分会主任委员,北京中医药大学裴晓华教授讲课.


钟卫燕整理


大家好,我是北京中医药大学的裴晓华,今天晚上我和诸位同道一起交流一下中医外科外治法的内容.


  从中医学的传统来看,中医学实际上是具有信息学和学术医学的传统,什么是信息医学呢?比如说,方脉,针灸,导引,这些方法主要是通过望闻问切,得到的信息,然后进行四诊合参来进行诊治疾病。而中医外科是属于学术医学的范畴，比如说，疮疡、骨伤、？、皮科，这些疾病我们都是有形可见。可以见到其局部的结构发生的变化，而中医的结构医学主要是倡导外病外治，内病外治，多发病用，综合治理，提高疗效。所谓的外治法，主要是运用药物和手术，或者是配合一定的器械等，直接施用于患者体表部位，或者是病变部位达到的治疗目的的一种方法。外治法是相对于内治法而言，在给药途径上不同，药物作用之间，是外科所具有独特的治疗方法。外治法在外科治疗中占有非常重要的地位，可配合内治法提高疗效，有一些清浅的外科疾病，可以先用外治法达到疗效，外治法在外科治疗中占有非常重要的地位，需要我们继承、发扬和推广。


  前面讲了开头，也就是说外治法在中医外科中间占有非常重要的地位，但从解放以来，中医外治法还没有专门的课题来进行研究。在08年到09年，在李月庆老师，在老师劝说下国家中医药管理局组织了五位专家，我也是其中之一，我们起草了一个项目建议书，也就是我们十一五的外治法的建议书，但是这个建议书我们起草了大概两万字，两万字的建议书我们叫《中医外治特色治疗和外治技术的示范性研究》也就是我们通常所讲到的十一五外治法的课题，这个课题最后批注下来有九个子课题，总经费是三千四百多万，我们这课题的任务是什么呢，第一个任务是中医外治优势的研究，主要是选择6-8个有较好临床应用居所的中医外治优势病种，开展外治药物疗法的临床研究，优化临床方案。


第二个内容是中医外治技术操作规范，主要是制定中医外治技术操作标准，建立和完善中医外治技术操作规范，对推广、开展十一中药特点的外用制剂进行研究，形成了我们各种的外治法的操作的技术规范。


第三个研究内容是有毒中药的外用研究，主要是完成丸散膏栓等中医传统外用制剂外用毒性的评价。形成三种左右临床常用传统制剂的安全使用指南。


第四项是常用中药外用功能的研究，主要是规范31种常用中药的外用功能，也就是我们药典上所记载的中药，这些中药部分只有内服的功效，没有外用的功能。完善了这31种中药的外用功能。为临床中药的使用提供指导，也为将来中国药典的再版提供参考。


  九个课题有：1）外病炎症，中医外治疗法的临床示范研究。2）疼痛，中医外治疗法的临床示范研究3）围手术期，中医外治疗法的示范研究4）常见难治皮肤病，中医外治疗法的临床研究5）乳腺增生病，中医外治疗法的临床研究6）中医常用外治操作规范化研究7）十一中药特点的外用制剂固定性研究8）常见传统制剂外用？研究9）常用中药外用？规范化研究。


第一次使用微信讲课可能不太习惯，不知道大家是否能听清楚。


第一项是外治法治疗慢性炎症，也就是我们经常讲到的，治疗慢性的、难愈性的溃疡。关于慢性伤口的问题，目前也是外科研究的热点。在国外，美国有两千多个伤口中心，包括创面修复科，德国早在1994年就开始建立了伤口诊疗中心，目前在国内有多家医院成立了创面修复专科。





外界伤口主要是由于毛血不利影响因素，有感染，异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或者完全停止。使创面愈合时间超过一个月以上的创面。外界伤口包括有压疮，下肢血管性溃疡，糖尿病性足溃疡，烧伤残余创面？以及其他难愈合的创面。


  现在由于人口的老龄化，从而使得糖尿病的发病率增高，使得慢性创面的发生率有增高的趋势。中医中药在慢性伤口的处理上面具有丰富的经验。比如说看看肉芽的颜色，辫脓液的形色，辫疼痛，中药具有去脓去腐，生肌长肉的作用。现在研究表示，这还能避免抗菌药物耐药性，除了各种中药外用之外，还有各种辅料的覆盖创面，负压的吸引技术等等，这些技术使得我们对伤口处理形成了一个多元化的趋势。由于中药在慢性伤口的处理方面具有优势，所以在十二五，也就是在去年，我们有写了一个中医外治疗法的建议书。这个建议书最后也获得了科技部的批准，前一段时刚刚结束，2015年人口与健康项目。也就是和我们医学相关的项目里面一共有三项，一项是老年康复研究，一项是医疗器械研究，再一项就是中医外治疗法研究，说明大家对我们的中医外治疗法是非常认可的。





张苍：慢性难愈性皮肤溃疡！


张苍：大于1个月的创面实在是很多啊！但也许还是没有古代多。


刚刚一位同道提到的糖尿病足溃疡中医外治治疗的问题。在十一五课题里，我们主要是根据北京中医药大学第一附属医院，王晶教授所做，他的治疗方案，他主要是在去腐期选择用去腐清创术，韩氏清创术以及固围法？、吸洗发、湿敷疗法等药物疗法，生肌期用生肌膏加上？刺激，促进生肌长皮。在新肉难以生长的阶段还加入三黄消炎液来进行清洗，从以上的方法我们可以看出，他是把中医外治的多种方法，集成在一起来进行治疗，疗效更好。


我们现在所做的糖尿病足溃疡的中医外治综合治疗中间，收集的病例190例，结果显示中医组总有效率达95.38%，西医组总有效率达78.33%，中医组与西医组临床疗效差异具有统计学的意义，可以看出，中医组优于西医组。





吕梅：裴老师您治疗褥疮外治有什么好办法吗？

来宏超

关于治疗褥疮的外治方法，我们也有一些经验方，目前我们还有一个课题，用复方黄柏液来进行换药，效果还是可以的。在外用药方面，很多传统的制剂含有重金属，他的安全性一直是我们关注的。通过系统的研究，本课题基本上确定了生肌散、狗皮膏、九于丹、玉壶膏、苏红膏这些传统制剂的安全？的范围，以及用药的周期，确定了含汞、铅制剂的毒性靶器官主要是肾脏。


陈维文：请问裴老师对照的西治疗方案是什么？中医方案包括疗法那么多，选择应用的标准是什么？


张苍：裴老师，朱红膏是董建勋教授牵头研究的吗？


裴老师：朱红是，董主任做的。裴老师：西医清创，碘伏，贝复济

裴老师：中医分祛腐期和生肌期


吕梅：您能说一下治疗褥疮外治的经验方的组成吗？谢谢！


裴老师：我们目前用复方黄柏液


裴老师：十一五外治有45个课题，内容较多，大家想了解什么？


高杨：问题1:请裴教授谈谈含毒中药外治研究进展。


高杨：问题2，请问哪些中药外用，可以有类激素样作用，或者在某方面有超过激素的作用





张苍：裴老师可以先按自己的思路讲，讲完之后大家再提问。大家不要太着急！裴老师说：“讲完了。”之后大家再提问！裴老师，您继续！


关于有毒中药安全性的研究，我们的目标主要是明确含汞、铅等重金属成分的中药外用，传统制剂的毒性特点，和他适合使用的病症。牵涉到外用的安全剂量、毒性分析以及外用制剂的安全应用，形成的外用制剂的安全用药指南。同时对中药外用制剂在安全性评价方面存在的误性技术问题进行研究、探索，建立适合中医药的研究方法。




张晓琳整理部分

裴老师：在毒性研究方面呢，我们的研究内容有这几个方面：第一是含铅、汞外用制剂文献研究；第二项内容啊，是毒性制剂的质量标准和毒性成分的限量标准；第三呢，是含铅、汞的外用制剂它的毒性特点，毒性特点包括体内毒性靶器官，和含重金属成分药物的毒性的蓄积情况。我们知道很多重金属的成分，具有一个长期使用啊，有一个体内蓄积的这个作用。

裴老师：还确定含重金属成分药物的安全剂量和用药的周期，以及在不同的皮肤损伤的条件下，药的毒性表现形式的差异，以及配伍之后对铅、汞成分的毒性影响。

裴老师：建立了中药外用制剂安全性评价的方法学研究。主要是肾脏早期损伤的敏感监测指标的比较研究。

裴老师：第一个科题，是慢性炎症的中医外治法研究。除了体表的慢性伤口之外，慢性炎症里面，还包括有慢性前列腺炎的中医综合外治方案。

裴老师：慢性前列腺炎的中医综合外治方案呢，主要是由东直门医院的李海松教授做的，它主要是采用丁桂散贴脐治疗慢性前列腺炎。开展的多中心、大样本、随机双盲、安慰剂对照的实验研究，治疗的病例是240例。

裴老师：证明了，这个丁桂散贴敷脐治疗慢性前列腺炎的具有较好的疗效。

裴老师：在皮科方面，广东省中医院的范翔教授做的足癣的中医外治综合方案的研究。

来宏超

裴老师：该方案采用中药香莲外洗液和外用软膏治疗足癣，香莲外洗液具有清热燥湿、杀虫止痒的功效，对足癣具有较好的疗效。

裴老师：中药外治法的另一个热点在围手术期，主要是围手术期术后的胃肠功能的康复。

裴老师：广东省中医院的陈志翔教授在全国四家分中心开展的多中心随机对照临床研究，完成病例1029例，研究表明以吴茱萸热熨为主的中药外治方案，能够促进腹部手术以后胃肠功能的恢复，促进肠功能很快恢复，中医外治法有很好的疗效。。

裴老师：湖南中医药大学第二附属医院皮肤科的著名专家杨曙光教授，他做了局限性慢性湿疹中医外治综合方案的研究。

裴老师：最后慢性湿疹中医外治方案，由中华中医药学会皮肤科分会作为行业标准发布。

裴老师：我们分享内容的就是，规范了中药的外用的功能。

裴老师：比如艾叶，艾叶的话，在05版药典中记载的是外治皮肤瘙痒。通过我们的研究呢，增加了外用去湿止痒，外治皮肤瘙痒。

裴老师：有12味中药，它的外用功能，被2010版的中国药典所输录。

裴老师：本项科题对28种中药外用功能进行了系统的研究。

问：《中药外用功能》是否已经成书？

裴老师：还没有，只有相关文章。

问：12味中药外用中药有哪些呢？

裴老师：千金子，艾叶，甘松，芫花，补骨脂，栀子，骨碎补，商陆，菟丝子，蜂蜜，蛤壳，蜂胶

问：裴老师，复方黄柏液组成药物及外用方法？

黄柏、连翘、金银花等清热解毒，消肿祛腐。用于疮疡溃后，伤口感染，属阳证者

问题2：请问哪些中药外用，可以有类激素样作用，或者在某方面有超过激素的作用

裴老师：网上有，上市中成药。

裴老师：古代有猪蹄洗方治压疮

问题9：裴老师您治疗下肢慢性溃疡外治中药中祛腐期和生肌期是如何使用。常使用哪些?

问：裴老师，请问脐穴貼敷如何调配，酒调、醋调、水调？治皮肤病的脐贴有观察吗？

来宏超

问题9裴老师您治疗下肢慢性溃疡外治中药中祛腐期和生肌期是如何使用。常使用哪些?
裴晓华教授：
祛腐期：选择应用祛腐清创术、蚕食清创术，以及箍围法、熏洗法、湿敷疗法及药物等。
生肌期：生肌膏药物+手法刺激促进生肌长皮。也可于祛腐后期，脓腐将尽、新肌难长阶段加用丹黄消炎液熏洗。
吕梅：裴老师:复方黄柏液的组成药物及外用方法
张会奇：@吕梅老师：复方黄柏液有市售，黄柏、连翘、金银花等清热解毒，消肿祛腐。用于疮疡溃后，伤口感染，属阳证者，浸泡纱布条外敷于感染伤口内，或破溃的脓肿内
陈家惠：裴老师，请问脐穴貼敷如何调配，酒调、醋调、水调？治皮肤病的脐贴有观察吗？

来宏超

裴晓华教授：
丁桂散使用方法：
1.每次取丁香0.3g、肉桂1.0g倒入杯混匀；
2.用2ml注射器抽取1ml食用米醋，注入杯中；
3.用牙签将药粉调和成团；
4.用40℃温水清洗肚脐，并用棉球擦干；
5.把药团敷于神阙穴，外盖一次性敷料固定；
6.每天使用一次，每次使用4小时；
7.用完一次去掉敷料和药物，清洗肚脐
裴晓华教授：
例如:朱红膏
      大鼠：38.08mg生药/kg（相当于临床常用量20倍），连续用药28天
  临床试验：患者使用面积小于60 cm2，每日朱红膏使用剂量小于1.08g， 用药时间小于6周
张苍老师：效果如何？
张苍老师：我硕士期间观察外科疮疡，用朱红膏2月，血、尿样本各20例，有1例略升异常。用药前全部正常。
问题2请问哪些中药外用，可以有类激素样作用，或者在某方面有超过激素的作用
裴晓华教授：内服中药很多有类激素作用，外用不清楚。
问题3:老师您好，对于糖尿病足，静脉曲张中医外科外治法有什么新的研究进展。
裴晓华教授：参考:创面床准备理论与糖尿病性足溃疡的中医干预策略_阙华发
问题4:老师您好，对于中医中药外治剂的重金属含量有无规范及临床应用指导？

裴晓华教授：
中药外用制剂安全性评价的方法学研究——肾早期损伤的敏感监测指标的比较研究
采用破损皮肤大鼠模型，以尿RBP、NAG、CLU、SCr、BUN、蛋白、病理改变等为指标，对重金属成分引起的肾损伤的早期敏感监测指标进行比较研究。结果提示：1）肾组织轻度损伤可能在肾功能生化指标出现变化前出现；2）监测肾小管早期损伤，RBP、NAG、CLU比SCr、BUN更敏感， RBP最敏感，NAG次之，同时在我们的实验条件下，RBP、NAG较CLU敏感。这些尿蛋白和尿酶指标存在无损伤，尿液检测较血液简便易得，适宜动态检测的特点。
裴晓华教授：
含重金属制剂:皮肤溃疡者用药时间不宜超过4周，皮肤溃烂者用药时间应适时缩短。¨每日用药量不可超过0.28mg生药•cm-2，用药面积不可超过人体表面积的3%。¨用药过程中需密切监测肾早期损伤指标。
关于溃疡方面我提供一些文字材料，目前是中医，西医共同的热点。
刘爱民教授：
建议今后多做一些优于西医疗法的中医特色治疗方法。此类中医疗法还是不少的，没有真正挖掘。
张苍老师：对于此处的“生药”，朱砂、红粉是否区别对待？他们的重金属含量应该是不同的。
李凯：裴老师您好，我对皮肤溃疡很感兴趣，想请教目前对于皮肤溃疡的疗效评价体系您觉得是否能反应病情严重程度。目前多以面积评价，而深度较难评估，而深度有时更能反应病情程度，您怎么看？
王红梅教授：同意刘主任的建议，今后皮肤科联手外治研究
外治是中医不可分割的重要内容
张苍老师：皮外难分家！大家一起干！
裴晓华教授：
我们和西医共同做了创伤修复联盟
王红梅教授：开拓思路
裴晓华教授：协同创新
问题5 中药外治剂是否有特殊禁忌？对于儿童用药有限制吗？
裴晓华教授：
儿科用药研究不多，朱红是含重金属含量最高。
吕培文教授：
晓华，你好，非常高兴中医外治规划化研究，目前对外用药重金属研究力度太小，但临床疗效可靠，可以放开力度研究达到既有效，毒性減少。以前我看到趙老治骨髓炎阴症用肉桂面，很快煨脓長肉，这大概有类激素作用吧！
裴晓华教授：
很多外治研究内容没提到，我主要做的乳腺增生外治研究
裴晓华教授：
谢谢吕老师，有您这样前辈支持，我们大胆求证。
郑彩霞：期待我们外治法更强大
刘红梅老师：裴老师辛苦！乳腺增生有何外治药物？
裴晓华教授：
乳腺增生外治我放在整理的文字中
问题6：从宏观角度看，皮肤科和疮疡外科在外用药使用上有何差异？
裴晓华教授：
疮疡外治消、腐、收三大法与内治消、托、补三大法对应。
刘爱民教授：
了解了中医外科的研究和发展方向，以及基本的研究思路，受益良多。谢谢！@非衣（裴晓华）
问题7：中医外治法走向世界需要哪些前期工作，重点是什么？
张苍老师：
裴老师辛苦了！时间不早了，最后一问！
裴晓华教授：
外治疗效评价问题，需要进一步研究复杂干预方案评价的方法学问题，只要有疗效才认可！
裴晓华教授：
谢谢诸位同道！不当之处,敬请指正！晓华
张苍老师：
今天我们得以从整理上了解了当前国内外治研究概况。
高杨：期待临床外用中药（包括重金属药物）的权威指南的出台，这样临床用药有章可循，有法可依，这样临床医生多了一份底气，也多一份保障，让皮外科的外治传承大放光彩！省却病患买鞋银两！
裴晓华教授：
共同努力，让理想早日实现！
刘矗教授：尽快颁布标准，临床用药就有依据了
张苍老师：
中医外治存在较多待研究、规范的问题，而这些问题正是疗效所在，决非几个人所能解决，希望同道抱团结队，共同努力，形成合力！为保存完整的中医疗效而努力！
再次感谢裴教授！