专家访谈：银屑病的诊断与治疗

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病。它属于多基因遗传的疾病，可由多种激发因素，如创伤、感染、药物等都可能在易感个体中诱发该病。典型的皮肤表现是境界清楚的具有银白色鳞屑的红色斑块。轻者可表现为几个银币大小的肘膝部位斑块，重者也可以全身皮肤受累。其病生理机制主要为表皮增生分化的异常和免疫系统的激活。
    那么在银屑病的诊断与治疗方面有哪些方法呢？
    今天我们有幸请到了段昕所主任医师，为我们进行关于“药疹的诊断与预防”相关的专题讲解，请各位爱友跟帖提问，提问时间为9月24日~10月3日，段主任将随时在百忙之中抽空上线为大家解答。
专家简介：段昕所，男，1964年1月出生。承德医学院附属医院皮肤科教授，主任医师，硕士研究生导师。1984年毕业于河北医学院医学系，获学士学位，1995年毕业于北京医科大学，获医学硕士学位。现任中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会河北省皮肤性病学分会副主任委员，中国医师协会皮肤科医师分会委员，中国性学会第三届性传播疾病防治专业委员会委员。承担科研课题10多项，发表学术论文40余篇。 获河北省科技进步三等奖、承德市科技进步一等奖各1项。参编学术著作10余部。专长：性传播疾病及发疹性皮肤病。




    银屑病是一种慢性病，治疗的目的并不是根除本病，而是适当控制疾病，提高患者的生活质量，因此充分的医患沟通、互信和配合非常重要，这是治疗成功的重要保证。由于银屑病常表现为缓解和加重交替，因此治疗也可随病情活动性而变化，加重期需积极治疗，控制炎症，防止不可逆损害的形成，缓解期可维持最简单治疗或暂时停止治疗。此外，银屑病多采用综合疗法，一般为内、外用和紫外线疗法联合，病情控制后，逐渐减少用药种类，最后可用1～2种疗法进行维持治疗。也可采用不同药物的交替或顺序使用，以维持疗效，减少副作用。目前提倡建立社会-心理-生物医学模式，采用心理和药物治疗相结合的治疗方式。药物治疗遵循个体化原则，根据病情程度、病期、皮损部位选择治疗方法。对于轻中度银屑病可采用局部用药为主的治疗;皮质类固醇激素、维生素D类似物（卡泊三醇、骨化三醇）、维甲酸（他扎罗汀凝胶）、焦油类、蒽林、辣椒辣素等。点滴型银屑病首选抗菌素，斑块型银屑病或特殊类型银屑病在活动期也可选用抗菌素。常用的有青霉素、头孢类抗菌素等。抗组胺药对症止痒；上述治疗无效或者对于重度患者采用局部用药联合系统用药的治疗方法。急性进行期患者应选择刺激小，具有安抚作用的外用药物，如5%硼酸软膏、鱼肝油软膏等，勿用紫外线照射或具有强烈刺激性的外用药，以防病情加重或转为红皮病型。细胞毒类免疫抑制剂如氨甲蝶呤、羟基脲、环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯、雷公藤多苷以及维甲酸、非类固醇性抗炎药等也可使用。关节病型及严重的脓疱型、红皮病型伴发热明显时可系统选用皮质类固醇激素。近年来又有生物制剂进入临床：用于银屑病的生物制剂主要有三大类：重组人细胞因子和生长因子、单克隆抗体、融合蛋白。阿法赛特(alefacept，LFA-3Tip，Amevive)：是一种减少致病性T细胞的药物，是人源性淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3)IgG-1融合蛋白，能阻断抗原提呈细胞上LFA-3与T细胞上CD2的结合。昂他克(denileukin diftifox，DAB389 IL-2，Ontak)：由IL-2受体结合区与具有酶活性的白喉毒素跨膜片段融合而成。对活化T细胞IL-2R的亲和力是静息T细胞的1000倍，故能选择性地杀伤活化T细胞。其不良反应是寒战、发热、乏力、恶心、呕吐，也可发生急性过敏反应。英利昔单抗(infliximab，Remicade)：是一种肿瘤坏死因子α(TNF-α)单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-α的细胞，还能诱导活化T细胞凋亡。对不稳定的红皮型或脓疱型银屑病，可迅速控制病情，与甲氨喋呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必需缓慢注射。有报道称该药可引起结核病复发，故有结核病病史者慎用，还有称应用该药可出现快速超敏反应。益赛普(etanercept，Enbrel，Immune)：是一种TNF-α与IgG Fc段组成的融合蛋白，通过与TNF结合从而阻断TNF起作用。皮下注射每次25 mg，每周2次，连用24周;或每次50 mg，每周2次，连用12周，可有效地治疗中、重度银屑病、红皮病型银屑病、银屑病性关节炎和某些顽固性银屑病，是治疗中重度银屑病最具希望的药物之一。希普利珠单抗(siplizumab，MEDI-507)：是人源化单克隆抗体，主要通过CD2抑制T细胞的活性，而Hum291是OKT3的人源化产物，与T细胞上CD3结合后诱导一种凋亡机制选择性地清除抗原反应性T细胞，还通过减少TH1型细胞因子以及增加TH2型细胞因子调节两型反应间的平衡。依法利珠单抗(hull24，efalizumab，Xanelim)：是一种针对CD11a的人源化单克隆抗体，通过阻断T细胞表面的LFA-l与抗原呈递细胞、血管内皮和角质形成细胞表面CD54的相互作用，减少T细胞向皮损内的迁移、抑制皮损内促炎细胞因子的分泌而发挥治疗作用。该药对其他药物抵抗的斑块型银屑病获得满意的效果，治疗4周后患者的皮损面积严重度指数(PASI评分)平均下降约50%。抗CD4抗体(OKTcdr4a，imuclone)：通过与T细胞受体(TCR)复合物中CD4结合而达到抑制T细胞活化的作用。达克利珠单抗(daclizumab，Zenapax，赛尼哌)为人源化抗CD25的单克隆抗体，可通过阻断CD25与IL-2的结合而抑制T细胞的活化与增殖。IDEC-114是抗B721(CD80)分子的单克隆抗体，能够特异性地阻断B721分子与CD28分子之间的相互作用，阻断两者提供的协同刺激信号，发挥灭活T淋巴细胞的效应。
　　重组人白介素10(tenovil，rhIL-10，Ten2ovil)是一种免疫调节细胞因子，使异常增生和分化的角质形成细胞正常化。重组人白介素-11是一个多功能性的细胞因子，在骨髓造血调控中发挥重要作用，可以直接作用于巨噬细胞，从而减少TNF-α，IL-1β及IL-12p40等炎症因子的产生，也开始应于银屑病的治疗。生物制剂对银屑病疗效不尽相同，因药物较昂贵、仍然不能解决复发问题、有些生物制剂有明显副作用等因素限制了其临床应用。


　　紫外线疗法


　　是银屑病非常重要的疗法之一。大部分患者可用此方法，特别是对皮损分布广泛或外用药物抵抗的患者可采用此法。最简单的方式是利用日光的天然疗法，紫外线治疗包括窄谱(311 nm)中波紫外线(NB-UVB)、宽谱(280～320 nm)中波紫外线(BB-UVB)、补骨脂素与长波紫外线结合的光化学疗法(PUVA)，近年来也有采用靶向UVB疗法(290～320 nm)和308 nm准分子激光疗法。


　　(1)中波紫外线：中波紫外线(UVB，280～315 nm)对银屑病有治疗作用，尤其是波长在311～313 nm。UVB干扰过度增殖的银屑病表皮DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制表皮的增生，另外引起各种细胞因子和炎症介质的改变，免疫作用的改变也可能在治疗中发挥作用。治疗时，首先应测定最小红斑量。开始照射3/4最小红斑量。患者应每日或隔日治疗1次，逐渐加大剂量。通常治愈皮损需3周左右的时间。UVB和其它疗法联合疗效更好。UVB治疗照射剂量过大可致局部红肿、痛感，甚至可在该部位产生新的银屑病皮损。照射时应保护眼睛以免致结膜损伤。


　　Goeckerman三联疗法即洗澡、焦油制剂和UVB三联疗法，2%～5%焦油制剂外用每日2～3次，至少每日1次焦油浴，然后照射UVB。可用矿物油或植物油清除过多的焦油。


　　(2)NB-UVB：NB-UVB单一性好，红斑反应轻微，治疗银屑病非常有效[9]。影响NB-UVB疗效的主要因素是剂量、频率和次数[10]。已发现在紫外线光谱中，31l nm波长的紫外线治疗银屑病最有效。


　　作用机制：主要诱导T细胞的凋亡并调控其细胞因子的分泌;抑制朗格汉斯细胞的抗原递呈能力和活化T细胞功能。NB-UVB初始剂量为70%的最小红斑量，并逐渐增加。治疗频率：目前报道的频率不尽相同，最常用的是2～3次/周。有报道单独应用NB-UVB治疗银屑病临床有效率为92%[12]，NB-UVB与PUVA相比疗效相当，但副作用相对减少。目前，与NB-UVB联合治疗的主要是地蒽酚、卡泊三醇和维A酸。


　　NB-UVB的副作用：近期副作用常见的是一过性红斑、皮肤瘙痒、疼痛和色素沉着等，剂量过大可有水疱;长期副作用为光老化和光致癌。


　　(3)靶向UVB与308 nm准分子激光，国内外有报道308 nm准分子激光治疗斑块状银屑病安全、有效，皮损清除较传统光学疗法更快。此两种均作用于局部，避免了正常皮肤的照射。


　　(4)PUVA：原理是补骨脂素在吸收长波紫外线后，与表皮细胞DNA的胸腺嘧啶碱基结合形成光合物，细胞需要进行切割修复，从而使DNA复制延缓，表皮增生减慢UVA还可抑制朗格汉斯细胞的数量、结构和功能，引起活化T细胞凋亡，减少中性粒细胞趋化性，稳定肥大细胞膜，有助于银屑病斑块的消退。


　　PUVA方法有以下几种：①口服8-MOP 0.6 mg/kg，2 h后行长波紫外线照射;②8-MOP药浴(0.5～5 mg/L)，入浴15～20 min后照射UVA，每周2～3次;③0.001% 8-MOP霜外用60 min后照射UVA;④3-甲基补骨脂素(TMP)0.2 mg/L淋浴液，淋浴5～10 min后照射UVA;⑤有报道外用0.01% 8-MOP凝胶联合UVA治疗寻常型银屑病掌跖部皮损，症状明显改善。每周照2～3次。在皮损消退90%以上时，可以进入维持治疗阶段。维持治疗用于皮损活动明显，过去有PUVA治疗史的患者，需要至少2个月的维持治疗，每周至每月照射1次。如复发应增加照射频率。皮损稳定患者不作维持治疗。有效率可达80%～95%。


　　PUVA与其它药物的联合治疗如与维A酸类药物、甲氨蝶呤、卡泊三醇等进行联合应用。


　　副作用主要是光毒性反应和胃肠反应。前者在局部治疗时较为明显，后者仅在口服治疗时，是可逆的。长期副作用：潜在的远期危险性可能有皮肤老化加速、眼部损伤和致癌作用。


　　对于重度患者采用局部用药联合系统用药的治疗方法。急性进行期患者应选择刺激小，具有安抚作用的外用药物，如5%硼酸软膏、鱼肝油软膏等，勿用紫外线照射或具有强烈刺激性的外用药，以防病情加重或转为红皮病型。中医中药





银屑病是一种慢性病，治疗的目的并不是根除本病，而是适当控制疾病，提高患者的生活质量，因此充分的医患沟通、互信和配合非常重要，这是治疗成功的重要保证。由于银屑病常表现为缓解和加重交替，因此治疗也可随病情活动性而变化，加重期需积极治疗，控制炎症，防止不可逆损害的形成，缓解期可维持最简单治疗或暂时停止治疗。此外，银屑病多采用综合疗法，一般为内用、外用和紫外线疗法联合，病情控制后，逐渐减少用药种类，最后可用1～2种疗法进行维持治疗。也可采用不同药物的交替或顺序使用，以维持疗效，减少副作用。目前提倡建立社会-心理-生物医学模式，采用心理和药物治疗相结合的治疗方式。药物治疗遵循个体化原则，根据病情程度、病期、皮损部位选择治疗方法。具体方案如下：
1.外用药物（局部用药）


（1）皮质类固醇激素：是使用最多的银屑病外用药，它有效、易得、不污染衣服、产品甚多便于选择。主要制剂有以下种类：弱效激素有地塞米松霜、氢化可的松霜，中效的有去炎松、丁酸氢化可的松、莫米松等，强效的有氟轻松、二丙酸倍他米松、氯氟缩松、戊酸倍他米松、二丙酸倍氯美松等。超强效的有丙酸氯倍他索、卤美松等。


　　治疗银屑病时，临床上可选择各种类型的皮质类固醇。掌跖以及四肢部位的相对小面积、厚斑块型皮损可选用超强族皮质类固醇激素，也可以封包，待皮损变薄后则改用中低强度的皮质类固醇，一般每日外用2次即可。


　　还有一种间歇冲击疗法，方法是外用超强皮质类固醇，每日2次持续2~3周，直到皮损至少消退85%以上，于每周周末连续3次，每次间隔12小时即在36小时之内连续3次。此法可以避免耐药与反跳。厚斑块可作封包疗法。


　　皮质类固醇外用的副作用主要有局部皮肤萎缩、感染、毛细血管扩张、色素沉着等，特别是长期应用时，面部和外阴部要注意时间勿超过2周，否则易引起上述副作用或激素依赖性皮炎。此外大面积应用可增加吸收。


　　(2)维生素D类似物：临床上应用维生素D类似物治疗银屑病已获得成功，是近年银屑病治疗中的最大进展之一。在西方国家已逐步取代了皮质类固醇激素在银屑病治疗中的应用。


　　①卡泊三醇：可抑制角质形成细胞的增殖，促进细胞分化，并可选择性地抑制白介素-1(IL-1)对T细胞的刺激功能，有免疫抑制作用。外用于银屑病皮损处后，角质形成细胞增殖下降、分化转变为正常，此外，表皮与真皮炎症浸润也有减轻。


　　卡泊三醇可单用，也可与其他药物合用。外用卡泊三醇软膏有效率约为75%～85%。封包疗法可增强疗效。卡泊三醇与环孢素A(CyA)联合应用6周后治愈率为50%，PASI积分下降80.5%。证明卡泊三醇与CyA有协同作用，两药合用能够加强疗效，减少用量，降低副作用，对慢性重症是可取的。


　　副作用主要为皮肤刺激，约占5%~10%，表现为烧灼、红斑、脱屑，多见于面部。该药几乎不影响钙代谢。长期应用未发现皮肤萎缩，停药后无反跳，安全性及耐受性均较好。


　　②他骨化醇：与维生素D受体亲合力及其体外效果与骨化三醇强度相同。诱发高血钙比骨化三醇略轻。经研究，每日1次用他骨化醇软膏1.2 μg/g或4 μg/g，1个月之内银屑病损害即获得改善，可用于面部。


　　③骨化三醇：为维生素D3在体内的活性代谢产物。作用机理基本同卡泊三醇。局部外用骨化三醇0.5 μg/g或3 μg/g治疗银屑病皮损均有效，治疗面积超过600~1200 cm2易引起高尿钙。


　　(3)维甲酸：维甲酸有促进上皮细胞分化的作用，可纠正银屑病上皮细胞过度增殖和分化异常，也有抑制中性粒细胞趋化因子产生的作用，可抑制炎性细胞进入银屑病皮损。外用维甲酸制剂适用于轻度至中度寻常型银屑病。


　　目前临床上所用的维甲酸外用制剂有：0.1%全反式维甲酸，每日早晚各外用1次。国外用0.1%、0.2%、0.3%全反式维甲酸软膏，每日2次，疗程为2～3周。缺点是有较大刺激性。0.1%或0.05%他扎罗汀凝胶每日1次，疗程12周，停药后12周随访中低浓度维持时间较高浓度长，可用0.1%治疗，取得疗效后再用0.05%维持治疗，停药后将维持更长时间不复发。


　　(4)焦油类：焦油类是由矿物或植物进行干馏后所提取的，由煤取得的是煤焦油，由植物取得的是糖馏油、松馏油、黑豆油等。煤焦油至少含有上千种成份，包括芳香的碳氢化物，如苯、萘、酚等。煤焦油可抑制DNA合成，减低细胞核的有丝分裂时间，发挥抗增生作用，还有致光敏作用。


　　焦油制成洗剂用于洗头、洗澡也有很好的疗效。煤焦油浓度在1%~5%之间疗效最好。煤焦油还有头皮搽剂，还可与2%~5%水杨酸配合应用去屑。对顽固性掌跖部位银屑病用煤油浸泡和煤油软膏封包，同时联用皮质类固醇制剂疗效好。焦油制剂与长波紫外线(UVA)联用对银屑病更有效，此外焦油制剂对于用其它药物无效的患者也有效。Gockman于1925年提出一种三联疗法即煤焦油软膏、浴疗和紫外线照射相结合，可使疗效提高。目前这一疗法仍然应用与临床。


　　煤焦油副作用有毛囊炎、痤疮、光毒性、刺激、变应性接触性皮炎、有气味等，致癌性是不是主要的尚不确定。


　　(5)蒽林(二羟基蒽酚)：蒽林为强还原剂，对抗局部炎症作用，可夺取组织氧使表皮细胞不能利用，可抑制有丝分裂，是治疗银屑病最有效的外用药物之一，常用0.1%～l%蒽林霜、软膏和糊剂。皮肤用0.l%、0.25%、0.5%及1%软膏和霜，头皮部用0.25%～0.5%洗剂、霜剂、香波，每日或隔日1次。传统方法是先从低浓度即0.1%开始，逐渐加大浓度。也可用高浓度(1.5%～3%)蒽林软膏作短时间外用(10～30分钟)，然后用油搽去，再用护肤霜，每周3次，一般3周后皮损消失，可减少刺激和染色，提高疗效。这种疗法称为短期接触疗法。


　　蒽林的副反应主要是使皮肤与指甲发生红褐染色，不可用于面部，因为可引起结膜炎，也不用于间擦部位。因该药有一定毒性，因此不能用氮酮等促渗剂配方，以免吸收引起毒性反应。大量吸收可致肝脏、肠道以及神经系统中毒。


　　(5)辣椒辣素：辣椒辣素为一种天然的植物碱，化学结构为全反式-8-甲基-N-香草基-6-壬烯胺。能减少来自神经原的传导介质P物质，从而减少外源性刺激由外周神经传入脊髓神经和高级中枢神经，减轻血管舒张，有抗炎作用。该药耐受性良好，副反应为局部灼烧感。


　　2. 系统治疗


　　(1)抗生素：点滴型银屑病首选抗菌素，斑块型银屑病或特殊类型银屑病在活动期也可选用抗菌素。常用的有青霉素、头孢类抗菌素等，常用青霉素800万单位/d，连续2周。也可用青霉素V 500 mg每日4次，连续4周，或羟氨苄青霉素 + 克拉维酸钾500 mg每日3次，4个疗程以上。其他抗菌素有甲砜霉素、四环素和红霉素族等，如可用红霉素1 g/d， 米诺环素50 mg，每日2次。


　　(2)抗组胺药：可用于银屑病的止痒。所选药物可用咪唑斯汀10 mg，每日1次，氯雷他定，10 mg每日1次，依巴斯汀10 mg每日1次，西替利嗪10 mg每日1次，这些药物一般没有困倦感。也可用氯苯那敏(扑尔敏)4 mg，每晚1次。


　　(3)细胞毒类免疫抑制剂：①氨甲蝶呤(methotrexate，MTX)是叶酸代谢拮抗剂，能与二氢叶酸还原酶结合，使二氢叶酸还原成四氢叶酸，干扰嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，从而抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生。


　　MTX是目前国际上推荐使用的治疗银屑病的药物。常用小剂量疗法即每周7.5～15 mg，顿服或分次口服，每周1次注射，10～15 mg/次。MTX对于泛发性寻常型银屑病有效。是严重关节病型银屑病的首选药物，对红皮病性银屑病有很好的效果。泛发性脓疱型银屑病在用维甲酸无效或因故不能用时可用MTX，病情控制后即减量至最低需要量。


　　氨甲蝶呤最常见的副作用是恶心、腹泻和口腔溃疡，有较少部分病例可见肝脏毒性如肝纤维化，因此，临床治疗时要严格掌握其适应证并进行监测。


　　②羟基脲：每天1.5～2 g，有报道部分患者的皮损在治疗3个月时消退。对脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病和连续性肢端皮炎均有效，对肝毒性少见，可替代MTX。该药副作用有巨细胞性贫血、白细胞和血小板减少。


　　③环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)：是烷化剂类免疫抑制剂，进入体内后，可被肝脏细胞中的磷酸胺酶或磷酸酶水解而活化，释放出氮芥基，与DNA的磷酸键结合，形成不同类型的交联，从而抑制细胞生长、成熟和分化，特别是对B淋巴细胞的抑制作用更强。口服0.1 g/d。静滴0.1～0.2 g，隔日1次，用药后4～6周见效。为减少对膀胱粘膜的毒性，用药期间应大量饮水。病情得到控制后逐渐减量以维持疗效。


　　④环孢素A：是一种含11种氨基酸的环状多肽，是一种新的强效选择性高的免疫抑制剂，可阻断白细胞介素2(IL-2)的产生，选择性作用于增殖期T淋巴细胞等。主要用于严重寻常型银屑病、关节病型、红皮病型和脓疱型银屑病的治疗。常规剂量每日2.5～5 mg/kg，分两次口服，2～3周即可见效，2～3个月疗效最大，一般不要超过6个月，复发病例可以重新用药。本药耐受性良好。长期使用至4年，70%的患者得到缓解，但需要调整剂量。红皮病型传统方法治疗无效的患者环孢素治疗有效，短期应用(2～4个月)该药可使红皮病的症状得以控制。


　　环孢素A的副作用有多毛症、震颤、胃肠道不适、齿龈增生、肝肾毒性、厌食，四肢感觉异常、高血压及闭经。严重者肝肾功能损害。应注意服药期间避免高钾饮食、服用含钾或保钾利尿药。不应与其它免疫抑制剂合用。高尿酸血症患者慎用。


　　⑤霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil，吗替麦考酚酯)是一种新型的免疫抑制剂，其活性成份为次黄嘌呤5’磷酸脱氢酶抑制剂-霉酚酸。后者是三磷酸鸟苷(GTP)合成的限速酶。由于激活的T、B淋巴细胞的增殖高度依赖于嘌呤的合成途径，而其它细胞则可通过替代途径增殖。因此，霉酚酸酯可选择性抑制淋巴细胞的增殖。此外，骁悉(吗替麦考酚酯片)尚可抑制新血管的形成、抗体的产生及淋巴细胞表面糖蛋白分子(如粘附因子)的表达。副作用主要有恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等。剂量为0.75～1.5 g/d，分2～3次口服，疗程3个月以上。


　　⑥雷公藤多苷：雷公藤片、雷公藤多苷及雷公藤总苷均是从中药雷公藤提取的甙类物质，治疗银屑病的疗效是肯定的。常用10～20 mg,每日3次。临床要注意对性腺和肝脏的毒性，应当定期查血象和肝功能。


　　(4)维甲酸：主要为阿维A酸和阿维A酯，使用最多的是阿维A酸。一般口服用于治疗严重、顽固或对其它单一治疗无效的银屑病患者。可单用，但更多的是与其它药物联合应用。口服治疗对脓疱型和红皮病型最有效，显著优于斑块型。对泛发、限局及掌跖脓疱型均有效。阿维A酸和阿维A酯是泛发性脓疱性银屑病的首选药物之一，对本病有良好而迅速的反应，开始剂量为0.75～1.0 mg/(kg?d)，2～10天内起效，维持剂量0.2～0.5 mg/(kg?d)，需维持治疗2～3个月或更久，若过早减量脓疱易复发。


　　阿维A酸和阿维A酯的副作用有致畸、唇炎、粘膜干燥、掌跖脱屑、脱发、血脂增高、转氨酶升高和韧带骨化等，孕妇期妇女、哺乳期妇女禁用，肝肾功能不全、肥胖、糖尿病、高脂血症等也不宜使用。停药后两年内不宜妊娠。


　　(5)非类固醇性抗炎药：适用于关节病型银屑病轻、中度关节炎和肌肉与肌腱在骨起止点处的病变，控制关节炎症。柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：用于关节病型银屑病中度严重关节炎。起始剂量为0.5 g，每日2～3次，每周增加0.5 g，直至达到维持剂量2 g，维持6～8周。可以缓解1/3患者外周关节炎的症状，约1/5患者不能耐受柳氮磺胺吡啶。其他药物如消炎痛25～50 mg，每日3～4次口服，布洛芬、萘普生等也可使用。


　　(6)皮质类固醇激素：银屑病一般不用系统皮质类固醇激素治疗，特殊类型银屑病在其他疗法无效或全身中毒症状严重的情况下才可考虑系统应用皮质激素。关节病型银屑病需大剂量才能减轻关节炎症状，弊多利少。关节腔或腱鞘内局部注射非常有效，2～3天内就能见显著效果。用法：泼尼松40～60 mg/d，分2～3次口服，或琥珀氢化可的松200 mg加入5%葡萄糖液1000 ml分次静滴。控制后逐渐减量。


　　(7)生物制剂：用于银屑病的生物制剂主要有三大类：重组人细胞因子和生长因子、单克隆抗体、融合蛋白。用于银屑病治疗的生物制剂主要有如下几种：


　　①阿法赛特(alefacept，LFA-3Tip，Amevive)：是一种减少致病性T细胞的药物，是人源性淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3)IgG-1融合蛋白，能阻断抗原提呈细胞上LFA-3与T细胞上CD2的结合。另外，阿法塞特的IgG区与巨噬细胞和自然杀伤细胞等细胞上FcrⅢ受体结合而导致记忆性T淋巴细胞的选择性凋亡，该药肌肉注射或皮下注射，治疗银屑病的病例已经超过1500例，绝大多数患者病情得到改善，约第18周药效达高峰，其重要优势：长期缓解无需维持治疗;疗效持续提高;安全性好。主要缺点是病情严重者只有50%或不足50%得到缓解。


　　②昂他克(denileukin diftifox，DAB389 IL-2，Ontak)：由IL-2受体结合区与具有酶活性的白喉毒素跨膜片段融合而成。对活化T细胞IL-2R的亲和力是静息T细胞的1000倍，故能选择性地杀伤活化T细胞。其不良反应是寒战、发热、乏力、恶心、呕吐，也可发生急性过敏反应。


　　③英利昔单抗(infliximab，Remicade)：是一种肿瘤坏死因子α(TNF-α)单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-α的细胞，还能诱导活化T细胞凋亡。对不稳定的红皮型或脓疱型银屑病，可迅速控制病情，与甲氨喋呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必需缓慢注射。有报道称该药可引起结核病复发，故有结核病病史者慎用，还有称应用该药可出现快速超敏反应。


　　④益赛普(etanercept，Enbrel，Immune)：是一种TNF-α与IgG Fc段组成的融合蛋白，通过与TNF结合从而阻断TNF起作用。皮下注射每次25 mg，每周2次，连用24周;或每次50 mg，每周2次，连用12周，可有效地治疗中、重度银屑病、红皮病型银屑病、银屑病性关节炎和某些顽固性银屑病，是治疗中重度银屑病最具希望的药物之一。


　　⑤希普利珠单抗(siplizumab，MEDI-507)：是人源化单克隆抗体，主要通过CD2抑制T细胞的活性，而Hum291是OKT3的人源化产物，与T细胞上CD3结合后诱导一种凋亡机制选择性地清除抗原反应性T细胞，还通过减少TH1型细胞因子以及增加TH2型细胞因子调节两型反应间的平衡。


　　⑥依法利珠单抗(hull24，efalizumab，Xanelim)：是一种针对CD11a的人源化单克隆抗体，通过阻断T细胞表面的LFA-l与抗原呈递细胞、血管内皮和角质形成细胞表面CD54的相互作用，减少T细胞向皮损内的迁移、抑制皮损内促炎细胞因子的分泌而发挥治疗作用。该药对其他药物抵抗的斑块型银屑病获得满意的效果，治疗4周后患者的皮损面积严重度指数(PASI评分)平均下降约50%。


　　⑦其他：如抗CD4抗体(OKTcdr4a，imuclone)：通过与T细胞受体(TCR)复合物中CD4结合而达到抑制T细胞活化的作用。达克利珠单抗(daclizumab，Zenapax，赛尼哌)为人源化抗CD25的单克隆抗体，可通过阻断CD25与IL-2的结合而抑制T细胞的活化与增殖。IDEC-114是抗B721(CD80)分子的单克隆抗体，能够特异性地阻断B721分子与CD28分子之间的相互作用，阻断两者提供的协同刺激信号，发挥灭活T淋巴细胞的效应。


　　重组人白介素10(tenovil，rhIL-10，Ten2ovil)是一种免疫调节细胞因子，使异常增生和分化的角质形成细胞正常化。重组人白介素-11是一个多功能性的细胞因子，在骨髓造血调控中发挥重要作用，可以直接作用于巨噬细胞，从而减少TNF-α，IL-1β及IL-12p40等炎症因子的产生，也开始应于银屑病的治疗。


　　生物制剂对银屑病疗效不尽相同，因药物较昂贵、仍然不能解决复发问题、有些生物制剂有明显副作用等因素限制了其临床应用。


　　3. 紫外线疗法


　　是银屑病非常重要的疗法之一。大部分患者可用此方法，特别是对皮损分布广泛或外用药物抵抗的患者可采用此法。最简单的方式是利用日光的天然疗法，紫外线治疗包括窄谱(311 nm)中波紫外线(NB-UVB)、宽谱(280～320 nm)中波紫外线(BB-UVB)、补骨脂素与长波紫外线结合的光化学疗法(PUVA)，近年来也有采用靶向UVB疗法(290～320 nm)和308 nm准分子激光疗法。


　　(1)中波紫外线：中波紫外线(UVB，280～315 nm)对银屑病有治疗作用，尤其是波长在311～313 nm。UVB干扰过度增殖的银屑病表皮DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制表皮的增生，另外引起各种细胞因子和炎症介质的改变，免疫作用的改变也可能在治疗中发挥作用。治疗时，首先应测定最小红斑量。开始照射3/4最小红斑量。患者应每日或隔日治疗1次，逐渐加大剂量。通常治愈皮损需3周左右的时间。UVB和其它疗法联合疗效更好。UVB治疗照射剂量过大可致局部红肿、痛感，甚至可在该部位产生新的银屑病皮损。照射时应保护眼睛以免致结膜损伤。


　　Goeckerman三联疗法即洗澡、焦油制剂和UVB三联疗法，2%～5%焦油制剂外用每日2～3次，至少每日1次焦油浴，然后照射UVB。可用矿物油或植物油清除过多的焦油。


　　(2)NB-UVB：NB-UVB单一性好，红斑反应轻微，治疗银屑病非常有效[9]。影响NB-UVB疗效的主要因素是剂量、频率和次数[10]。已发现在紫外线光谱中，31l nm波长的紫外线治疗银屑病最有效。


　　作用机制：主要诱导T细胞的凋亡并调控其细胞因子的分泌;抑制朗格汉斯细胞的抗原递呈能力和活化T细胞功能。NB-UVB初始剂量为70%的最小红斑量，并逐渐增加。治疗频率：目前报道的频率不尽相同，最常用的是2～3次/周。有报道单独应用NB-UVB治疗银屑病临床有效率为92%[12]，NB-UVB与PUVA相比疗效相当，但副作用相对减少。目前，与NB-UVB联合治疗的主要是地蒽酚、卡泊三醇和维A酸。


　　NB-UVB的副作用：近期副作用常见的是一过性红斑、皮肤瘙痒、疼痛和色素沉着等，剂量过大可有水疱;长期副作用为光老化和光致癌。


　　(3)靶向UVB与308 nm准分子激光，国内外有报道308 nm准分子激光治疗斑块状银屑病安全、有效，皮损清除较传统光学疗法更快。此两种均作用于局部，避免了正常皮肤的照射。


　　(4)PUVA：原理是补骨脂素在吸收长波紫外线后，与表皮细胞DNA的胸腺嘧啶碱基结合形成光合物，细胞需要进行切割修复，从而使DNA复制延缓，表皮增生减慢UVA还可抑制朗格汉斯细胞的数量、结构和功能，引起活化T细胞凋亡，减少中性粒细胞趋化性，稳定肥大细胞膜，有助于银屑病斑块的消退。


　　PUVA方法有以下几种：①口服8-MOP 0.6 mg/kg，2 h后行长波紫外线照射;②8-MOP药浴(0.5～5 mg/L)，入浴15～20 min后照射UVA，每周2～3次;③0.001% 8-MOP霜外用60 min后照射UVA;④3-甲基补骨脂素(TMP)0.2 mg/L淋浴液，淋浴5～10 min后照射UVA;⑤有报道外用0.01% 8-MOP凝胶联合UVA治疗寻常型银屑病掌跖部皮损，症状明显改善。每周照2～3次。在皮损消退90%以上时，可以进入维持治疗阶段。维持治疗用于皮损活动明显，过去有PUVA治疗史的患者，需要至少2个月的维持治疗，每周至每月照射1次。如复发应增加照射频率。皮损稳定患者不作维持治疗。有效率可达80%～95%。


　　PUVA与其它药物的联合治疗如与维A酸类药物、甲氨蝶呤、卡泊三醇等进行联合应用。


　　副作用主要是光毒性反应和胃肠反应。前者在局部治疗时较为明显，后者仅在口服治疗时，是可逆的。长期副作用：潜在的远期危险性可能有皮肤老化加速、眼部损伤和致癌作用。


　　4.中医中药辨证施治。






    NB-UVB治疗各机器可能在能量测量上有差异，我们应用的是上海SIGMA-s05，为照射过的患者起始剂量0.3j/ cm2,,以后每3次增加0.2j/cm2，增大至1.5j/cm2时保持于该水平。用PASI评分评价疗效，其内容包括皮损面积、红斑程度、脱屑、浸润程度。治疗一旦皮损清除，治疗就可以停止。当皮损复发时它们可重新开始。有时可用维持量1.5J/CM2，每周一次或递减量去继续NB-UVB治疗。研究显示NB-UVB维持巩固治疗能延长缓解期。






这个患者如果一版情况较好，无其他系统病变，应该可以行NB-UVB治疗。有系统性疾病如高血压、心脏病、高血管疾病不宜在全仓治疗机中站立治疗，以免发生危险，可选半仓卧位治疗。如果对光过敏，不宜选用该治疗。


某些银屑病患者可以不使用药物，患者保持好的心态、轻松的生活、不潮湿的环境等可以自愈。而部分患者则经过上述非药物治疗不能自愈，还得需要药物或物理治疗。喝酒，和辛辣类刺激性食物对大部分患者会加重病情，因为其刺激毛细血管扩张会使炎症加重，另外饮酒对于使用阿维A酸治疗的患者使阿维A酸变为阿维A酯，在身体内存留时间延长，增加不良反应。个别病例可能食辛辣刺激食物后对病情变化不大。但是对银屑病患者我们还是要劝其避免辛辣刺激食物，避免饮酒。


    激素治疗分为局部应用和全身应用，局部应用相对不良反应小，可以用于寻常型银屑病，只要有皮损即可涂擦，如果皮损面积太大，不宜太广泛的涂擦（不超过体表面积的30%），以防止皮肤吸收太多，而影响全身之不良反应加重或反跳，宜选用不易透过皮肤的强效激素如卤米松乳膏制剂，但应与维A酸类药物或维生素D3衍生物卡泊三醇联合应用。全身应用用于关节病型银屑病，脓疱型和/或红皮病型银屑病伴有发热，单纯用啊维A效果不佳者。应用注意事项（（1）不宜大面积使用：许多人都知道口服激素会引起副作用，同样，长期大面积使用激素类外用药，药物也会通过皮肤吸收进入体内，产生不良反应。因此，应用激素类药物，尽量不要大面积涂用。
（2）面部慎用：面部皮肤禁用激素类药物，如引起激素性皮炎，很难治疗。腋窝、外**等柔软薄弱的部位以及婴幼儿的皮肤对激素的耐受性较差，吸**物也多，也不要选用欺素类药物，尤其是强效激素。
（3）控制用药时间与剂量：由于激素类药物副作用较多，因此，要尽量控制用药的时间与剂量，以减少副作用。强效类激素一般连续用药时间不要超过3个月。
（4）逐渐停药，防止反跳：较长时间使用激素类外用药，如突然停用，会引起病情复发，或者比原来损害更加严重，也就是医学上所谓的“反跳”现象。而要避免“反跳”，就应注意在皮损消退时，不要突然停用激素药，而应该逐渐减少涂药次数，最后停用，这样就不会发生“反跳”现象。
（5）交替用药，避免耐药：激素类药物长期使用易产生耐药胜，为避免发生耐药，用药时可选用数种不同类型的激素米苏物本稳涂田，即一种药物使用数天后停用，改用另一种。


   银屑病的饮食疗法方案：患者在患病期间饮食上不需要有太过严格的忌口。但是还是要注意一些饮食，1、在饮食上要保证食物的清谈，应多食易消化的食物，同时也要多吃富含维生家的食物，包括有小白菜、花菜、胡萝卜、南瓜、山植、苹果、动物内脏、鱼肝油、大豆、奶油等。2、在日常饮食中要尽可能的少吃刺激性食物及“发物”，包括有辣椒、大蒜、酒类、鱼、虾、蟹、贝壳类等。在生活中，一般建议银屑病患者少食糖。喝茶也要注意，银屑病患者能喝的茶有苦丁茶、玫瑰花茶和西藏野菊米茶。


对于银屑病复发问题，临床有观察发现，有不少患者数年发一次，或十几年发一次，也有的患者甚至终身只得一次，70％左右的患者经过治疗后，预后都比较满意，只有30％左右的患者病情反复发作。这些容易复发的患者普遍存在情绪波动大、生活不检点、饮食不节制、滥用药物等促发银屑病加重的问题。这说明银屑病并不像人们想象的那么顽固难治，大多数患者的临床疗效是比较满意的。因此，在平时的生活中重视调养，以减少银屑病的复发就显得相当重要了。除了要患者平时注意生活的细节，摆正心态，树立战胜疾病的乐观主义精神、合理饮食，杜绝不良嗜好外还要注意如下治疗事宜：
1.尽量不全身使用免疫抑制剂如乙双吗啉、乙亚胺、甲氨喋呤、羟基脲。当然某些重症银屑病如果应用常规疗法无效时，在正规医院皮肤科医师的指导下，使用某些毒性作用相对较小的免疫抑制剂如甲氨喋呤、环孢素也未尝不可，但必须严格掌握适应症，并把药物给患者造成的危害减少到最低限度。
2. 尽量不全身使用糖皮质激素，糖皮质激素有良好的抗炎、抑制免疫的作用，因而应用（口服、注射）糖皮质激素治疗寻常型银屑病，表面上有“良好”的近期疗效，但停药后皮疹迅速复发、扩散，甚至诱发红皮病型、脓疱型银屑病，给患者带来生命危险。目前仅在红皮病型、关节型或泛发性脓疱型银屑病且伴全身症状者，才考虑全身使用糖皮质激素治疗。局部小面积短时间外用激素软膏是允许的，且应用最广，疗效可靠。但尽管如此，仍应在医生的指导下谨慎使用，患者不得自行购药治疗。
3.不宜外用重金属制剂和剧毒中药，民间有人错误地认为银屑病是血液有毒，应采取“以毒攻毒”的治法才能奏效。于是一大堆重金属制剂和剧毒中药“粉墨登场”，水银、轻粉、黄丹、雄黄、斑蝥、蟾蜍、乌头等剧毒药品被配制成各种酊剂、膏剂，用来外治银屑病。更有甚者关上房门，把这些剧毒药品放在炭炉里烟熏皮肤，以求根治。上述药物大面积长期使用会对患者的肝肾功能及血液系统造成损害，其后果就是这些患者要么诱发了重症型银屑病，要么得了药物性肝炎，要么引起砷角化病甚至鳞状细胞癌，要么皮疹扩散、加重。
4.避免使用刺激性药物，寻常型银屑病在进展期间使用刺激性药物会加重病情，引起刺激性皮炎，甚至诱发重症型银屑病，所以应慎用：0.1％他扎罗汀凝胶、0.5％蒽林软膏、10％水杨酸软膏、10％硫磺软膏、1/万芥子气软膏、15％喜树碱软膏、10％白降汞软膏。5.避免各种物理和化学性损伤，某些寻常型银屑病在进展期间如出现各种物理和化学性损伤后，在损伤部位发生银屑病皮疹，称为“同形反应”。因此在疾病进展期间要尽可能避免剧烈搔抓、烧伤、针刺、挫伤、文身、染发、蚊虫叮咬。可同时给予抗组胺药物止痒治疗。


5．避免使用诱发或加重银屑病的药物，如β－受体阻滞药（如心得安、心得宁）、抗疟药物（如氯喹、伯氨氯喹）、含金属锂药物（如碳酸锂、醋酸锂）、非甾体抗炎药（如消炎痛、保泰松、布洛芬）、心血管用药（如地高辛、胺碘酮）等。
6．避免使用发散中药如麻黄、桂枝、细辛、羌活、香薷。也要避免使用壮阳中药如附子、肉桂、鹿茸、干姜、吴茱萸、淫羊藿、锁阳。


某些皮肤真菌感染如股癣、体癣与寻常型银屑的症状有些相似，均可表现为躯干部的丘疹、红斑，上覆鳞屑，但是银屑病多为斑块形，鳞屑为银白色，较厚，而体癣、股癣为环状分布的丘疹，中央色素沉着，无银白色鳞屑。头癣和头皮银屑病鉴别主要依靠银屑病伴躯干红斑，头发呈束状，头皮鳞屑较厚，为银白色，无断发；头癣中白癣可表现头皮鳞屑斑，多发生于儿童，可见断发，出头皮后2mm处折断，头发上可见菌鞘，无束状发；头癣黄癣也是多见于儿童，有皮肤糜烂，黄癣痂，头发折断长短不齐。手足癣多为单侧发生，而手足部银屑病为掌跖脓疱病，为蜂窝状粟粒大小的脓疱，两侧对称。


对于瘙痒较明显的病例应该做一个详细的查体，包括查空腹血糖除外伴发糖尿病；拍胸片、腹部B超除外肿瘤。如果是不伴发其他疾病的银屑病，皮损局限可用外用卤米松乳膏、卡泊三醇乳膏交替外用，如果皮损广泛可用阿维A，治疗花费相对较为经济。该患者饮酒应该劝诫，不然阿维A使用会加重其不良反应。瘙痒严重可更换抗组胺药，局部应用表面麻醉剂如达克罗宁，苯佐卡因糊剂等。



小儿银屑病并不少见，只是没有成人那么多，小儿银屑病主张先查可能的病因如感染相关者抗生素抗感染，无感染以局部应用保湿制剂、或用激素霜、尿素霜等，严重时也可权衡利弊选用阿维A、激素系统治疗、免疫抑制剂或生物制剂。你描述的皮肤病好像不是银屑病，应该考虑单纯糠疹，可用开塞露、硅霜、尿素霜等保湿治疗，避免过度洗涤。

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江苏成昌现

学习了，谢谢分享...

南阳王奉献

江苏成昌现 发表于 2015-7-21 23:16
学习了，谢谢分享...

江苏成昌现

南阳王奉献 发表于 2015-7-22 14:47