善医行学习经方之总结(五)

第六章
        中医看病的规范其实也很简单，只有两关即诊断关和处方关，我们说是容易但临证却不是简单，需要我们医生平常所学灵活巧妙与临床实践相结合的一种综合运用的能力水平。
第一，诊断关:
1、        将四诊搜集的所有资料分成两大类，确定病位和病性。
2、        病位只有两种，脏腑和经络。
3、        病性也只有两种，虚和实。
4、        虚就是人体的基本生理要素的不足、亏少、虚弱或竭绝。临床最常见的是“气血阴阳”四大要素的虚。
5、        实就是人体的基本病理要素的郁积。临床最常见的是“六淫水饮痰瘀郁积”十二大要素的实，其中郁是气郁，积是食积。
6、        总结成十二个字：气血阴阳，六淫水饮，痰瘀郁积。
第二，处方关:
1、        中医用药或针灸，一定是全身作用，所以，病位没有病性重要。
2、        病性是绝对的关键所在，故虚实最为重要。
3、        纯虚和纯实是不可能存在的，一定是虚实并见，但比例多少，先后缓急，单治某个，还是全面兼顾，兼顾是三七开，还是四六开，这就是处方的奥妙所在，因医生个人经验的不同而不同。
4、        所以，就是在同样辨证准确的前提下，医生的处方可能大相径庭。
5、        理法是战略问题，方药是战术问题。6、        中医辨证后究竟使用何种处方，这就体现医生个人对“病、证、方、药”平时的积累。
7、        通常有三种情况，即辨证、方证、意证。辨证我们前面已经讲述了，下面简单了解学习一下方证和意证。
方证，临证时将病人的症状、体征等临床所见，与医生已掌握方剂（或穴位）的适应症相对照，辨别二者是否对应，再酌情加减或不加减。其特征是针对特定的症状或症候群用方（选穴）。以经方派、董氏奇穴派为代表，例如:
针灸歌决一一
肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收；心胸取内关，小腹三阴谋，酸痛阿是穴，急救刺水沟；耳痛偏头痛，四花外三重，点刺出积血，豁然病无踪。十大类方——体质方证歌诀
1.桂枝类方： 白面书生桂枝舌， 体瘦腹拘汗自得； 皮疾心痹悸上冲， 多风多热痛肢节。
2.麻黃类方： 矿工无汗吃麻黃， 体壮干粗冷热强； 喘咳黃肿头身痛， 多寒多湿尿不长。
3.柴胡类方： 胸胁苦满柴胡带， 寒热往来经痛块； 气滞血瘀多谋略， 面黃肌瘦灰尘在。
4.大黃类方： 大黃旺食旺头顶， 烦热闭痛腹壁紧； 舌红坚老苔黃焦， 多火多热内实景。
5.黃芪类方： 黃芪胖软尊荣貌， 易汗畏风稀便倒； 贪食肢麻懒运动， 多风多湿浮肿泡。
6.石膏类方： 四大指征择石膏， 脉渴汗热急症遭； 无形燥热危重症， 舌面干燥口难包。
7.黃连类方： 不安不眠黃连治， 脉滑并见烦痞利； 心肝胃火湿热毒， 舌红干老苔黃腻。
8.干姜类方： 干姜窍清无恶臭， 舌淡白腻苔滑溜； 呕恶胀痛咳喘状， 恶寒喜热多衣袖。
9.附子类方： 附子沉眠神痿靡， 畏寒厥冷言行迟； 浮肿呕利关节痛， 体衰重在脉沉微。
10.半夏类方： 圆脸半夏人飘柔， 症多且怪面暗油； 痰证痞证或呕恶， 舌边白线腻苔留。
优点：精准，速效，最适合急危重症，有利于经验传承、新药研发，适宜中医初学者快速入门；
缺点：主观臆断，过于机械，选错方时副作用明显，面对复杂疾病或多病集于一身时，应对乏效。
研究“药症”与“方证”有何本质不同，药症为什么不用“证”，而方证又为何不用“症”，药症与方证有何特殊含义及临床意义？研究经方药与症的对应关系以及方与证的辨证关系，探索与总结其中的规律性和成功经验，以便更好地指导现代临床实践，这是研究、学习经方又一的主题和目的。也有很多学者认为经方的真谛在于方证对应，药证对应，研究经方必须从方证药证入手。 《伤寒论》通篇未谈具体疾病的治疗，其内容是条文式的，但全篇是一有机整体，前后条文有着紧密联系，纵览全篇不难发现仲景是将几十个常见症状与几十味常用中药进行排列组合，形成特定的对应关系。症状之组合即为证，药之组合即为方，两者相对即为方证相应。未入门径者，乍看《伤寒论》似乎不治什么病，但此书所具有的治疗价值，却难以穷尽。此书历千余年而不衰，具有永恒的生命力，仲景被称为医圣绝不是偶然的。 仲景的着眼点在于方证的组合与对应，而不在于具体的病名，虽有六经病名概念，但不是真正意义上的疾病名称，而是对具有不同属性症状的分类方法。经方的症状组合非常严密，脉症变化与方药之间有着很强的对应关系，且达到了很高的量化水准。其脉之浮沉，或强弱，口渴与否，汗之有无，往往一症稍变，则治法迥异。其方药组合则更加严谨，其方不仅药味组合有严谨的法度，其剂量更是丝毫不爽，即便是很常用的药物，亦不可随便增减。 但仲景何以没有囊括当时流传的有效方药，而创立六经辨证，自成一体，其目的显然是要开创一种全新的临证思维方式，以解决那些用当时通行的治法及方药难以治疗的复杂病症。具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症状则大多是共性的，非特异性的。仲景超然于个性之上，着眼于共性的症状，如发热、恶寒、体痛、口渴、心悸、小便不利等症状，大多缺乏特异性，但几个相应症状的组合往往便成为具有特定内涵的证。仲景创制的方便是针对这种证具有特异性。仲景的方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药证即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。这是平淡之中见真奇的一种最高境界的临证思维方式，这是经方活的不变的灵魂所在。 值得重视的是仲景的方证，不仅具有很强的特异性，而且具有优先性。即在一复杂的病症之中，有多重症状同时出现，而其中仲景所概括的方证往往是需要优先解决的。因此熟练准确掌握仲景方证内容，在临床上面对复杂多变的病症，能排除次要症状的干扰，从中发现关键方证是提高临床疗效的关键所在。上面只是简单了解叙述的，希望有更多的老师进入深层次学习和探讨。
意证，不拘泥于病人的症状、体征等临床所见，以纯哲学、纯逻辑的思辨方式总结、归纳疾病的病因病机，事先拟定治法和主要方药，临证时较少加减。其特征是以纯哲学、纯逻辑的思辨为先导。以火神派，一气周流派，三部六病派，中医妇科“补肾调周”派，中医玄学派为代表。
例如：火神派认为，“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”，“谨熟阴阳，无与众谋”，“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也”；一气周流派认为人体的基本构成是“左升右降，中气斡旋，一气周流”；三部六病派根据一般系统论的原则，把整体划分为表、半表半里、里三个不同的空间，每一部以阴阳不同的病性，划分为六类证候集合群，谓之六病，机体患病的空间位置虽广，但不超过三部；病情变化尽管多种多样，但不越六病，据此便可创立与此相应的理法方药体系。
优点：理论性、思辨性、整体性、宏观性较强，有利于经验的总结、传承与传播，有利于初学者学习；
缺点：先入为主，临床效果不稳定，常使初学者迷茫。
以上三种方法共同点都是要探索病机。
方证的病机蕴含在症候群中，较为隐蔽；辨证的病机是核心，较为明显；
意证的病机是重点，较为突出。
合理使用以上三种方法，医术蔽已。
        中医书籍汗牛充栋，然仲景之书体例却别具一格。其书被历代医家推崇到无以复加的地位，虽研究者甚众，但得其要领者甚寡，至令后世初学者难入门径。 从《伤寒论》序言中可看到仲景研究前人经验是:“勤求古训，博采众方”，而在写作时显然是“淘汰旧训，精简众方”，要不然其内容何以如此简约。不难想象，仲景之书不是前人经验的简单积累，而是在前人经验的基础上发挥天才的智慧，提炼升华创作而成。 历代医家从不同的角度研究《伤寒论》，但大多重于义理，只有少数人重视方证、药证，虽取得一定成就，但均未能识破长沙真面目。我们后学者不管是从义理(阴阳或五运六气学说)研究还是从方证药理研究，只要能打开伤寒义理经方的神秘钥匙，诚可谓医中亚圣。
  后记
         今年即2016年6月，在我老同学张祖亮老师的推荐下，我来到了北京善医行总部村医集中培训学习，在那里我看到了善医行的团结上进的友谊面貌，体会到了善医行博学大爱的奉献精神，更让我值得尊敬的是善医行的实际发起人刘凤梅女士梅姐，她的人生就是一本佛理道德真经。真善美的实际行动，让我们广大村医感恩到春的丝丝暖意！面对这样的春风细雨我们村医唯一可以感恩回报的只有我们大家要多在医学理论上多层次各方面的深入学习，更要多在临床实践中体会，让更多农民群众朋友体会和感受到医学技术上的精益求精、医德医风上的厚德载物。这才是善医行真正的人文家国社会效益情怀。我从15岁开始跟祖父学医至今有二十载，读、学、抄、练、总结、升华、发挥，是我在医学道路上指南针，所以我花费差不多一个月，每天两到三小时的时间来整理这长篇总结，但这不是我个人的学术成果，是在前人先师的基础上加以总结整理，有不当不妥之处，还望老师们指正批评！谢谢！
          实际上我这次总结是参照和结合了2016年6月善医行北京培训班教材，特别是王居易教授及门人和鲍艳举博士的一些讲课内容，也结合了梅姐、广东欧维赐老师和我的老同学张祖亮老师的一些讲课心得，并结合自己的思维方式编写总结出这份心得，希望能抛砖引玉，让更多的同道学员老师学习好领悟透经方的魅力，为我们临证打下更好的基础，这只是万里长城第一步，后面还须大家共同努力！在此也非常感谢各位老师们的辛勤付出，在此祝愿善医行全体老师们医学道路越走越宽敝！谢谢大家！！！

        2016年07月30日晚上8时
                                          
        江西一一一钟风鸣