肾结核

肾结核

肾结核多在成年人发生，我国综合统计75%的病例发生在20～40岁之间，但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。

临床表现

1.膀胱刺激症　

膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱黏膜造成结核性炎症时，患者开始先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加，可以由每天数次增加到数十次，严重者每小时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。75%～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病状也越显著。

2.血尿　

血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率为70%～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是惟一的首发症状。

血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。

3.脓尿　

由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。

4.腰痛　

肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。

5.全身症状

由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结核较严重时出现，或因其他器官结核而引起。

6.其他症状

由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。

治疗

肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。

（一）全身治疗

全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。

（二）药物治疗

1.应用抗结核药的适应证

（1）临床前期肾结核。

（2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。

（3）孤立肾肾结核。

（4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。

（5）双侧重度肾结核而不宜手术者。

（6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。

（7）配合手术治疗，作为手术前用药。⑧肾结核手术后的常规用药。

手术治疗

虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物治疗不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。

1.全肾切除术

（1）全肾切除术适应证　①单侧肾结核病灶破坏范围较大，在50%以上。②全肾结核性破坏，肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。

（2）肾切除术前术后的抗结核药应用　由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶活动或播散，因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。

2.部分肾切除术

（1）部分肾切除术适应证　①为局限在肾一极的1～2个肾小盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1～2个肾小盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果惟一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。

（2）部分肾切除术前术后的抗结核药应用　由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。

3.肾病灶清除术

（1）肾病灶清除术的适应证　为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。目前随着影像学技术的进步，常可不需要进行手术治疗，可在B超引导下行脓肿穿刺术吸出脓液，腔内再用抗结核药。

（2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。

李家兵

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吉林--王恒千

肾结核是个治疗很棘手的病