自然流产

[学习目标]

1.为什么说自然流产不都是坏事?

2.按照流产发展的不同阶段，可分为几种临床类型？

3．各型流产的诊断处理要点是什么?

4．流产需要与哪些疾病鉴别？

病历:张女士，35岁，已婚。平素月经规律，月经周期为31 d。就诊主诉“停经54 d，阴道少量流血2 d。”查体：血压：100/70 mmHg，腹部无肌紧张、无压痛。阴道检查见宫口闭，未破膜。尿HCG(绒毛膜促性腺激素阳性，B超检查示：妊娠囊平均直径2.0 cm，可见胎芽及胎心搏动。         

1  什么会发生自然流产？

妊娠终止于28周以前称为流产。自然流产是一种比较常见的现象，占全部妊娠的25%导致胎儿过早夭折的原因主要是染色体异常，也就是说在精子和卵子结合成受精卵的那一时刻就发生了遗传信息的错误，导致胚胎畸形或发育不良，往往以妊娠早期(妊娠12周以内)流产而终止。自然流产也与孕母高龄、患糖尿病、高热、多胎妊娠等母体因素及职业暴露于有机溶剂等环境因素有关。可以说，自然流产是遵循自然界优胜劣汰法则的自然筛选，并非都是坏事，现今科学的观点不主张一味地保胎。   

2  临床表现及临床分类

2. 1  临床表现  

主要为停经后出现阴道流血和腹痛。早期流产时腹痛常常出现在阴道流血之后, 大量流血可导致休克。

2. 2  分型  

按流产发展的不同阶段，分为以下临床类型：①先兆流产：停经后出现少量阴道流血，为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，可有轻微下腹痛或腰骶部疼痛。本病例就属于这种情况。②难免流产：在先兆流产的基础上，流血增多，腹痛加重甚至胎膜已破裂。它的结局有不全流产和完全流产两种，不全流产是上述过程继续发展，部分妊娠物已排出但未完全排净，阴道大量流血；完全流产是流产的症状出现之后，妊娠物完全排出，流血停止，腹痛逐渐消失。

除上述类型外，有3种特殊类型的流产必须给予重视，建议转入专科医院进行诊治：①过期流产，也称稽留流产：指子宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。②习惯性流产：指连续自然流产3次或3次以上者。③流产合并感染：上述各种类型的流产同时合并感染。

3  诊断及治疗

根据病史及临床表现，同时结合B超检查，可以对流产的类型做出相应的诊断并用以指导治疗方案。B超检查极为重要，据此可以排除异位妊娠的可能以及判断妊娠囊的大小，是否有胎芽及胎心搏动等，以避免对枯萎胚胎仍进行盲目保胎及延误对异位妊娠的诊断。

流产类型	诊断要点	治疗原则
先兆流产	流血，（一般少于月经量），腹痛，宫口未开，未破膜，妊娠物未排出，妊娠囊大小与停经月份相符。	应卧床休息，禁止性生活，给予足够的营养支持,保持乐观情绪。酌情用药：黄体功能不全者可应用黄体酮10~20 mg，每日或隔日肌肉注射1次；也可给予绒毛膜促性腺激素3000 IU，隔日肌肉注射1次，同时口服维生素E。治疗后，症状消失可继续妊娠；如症状加重，就可能发展为难免流产,必须及时终止妊娠。
难免流产	流血多，宫口开或已破膜，妊娠物见于宫口，伴下腹痛，阵发性加重。	一旦确诊就应及时清宫，对刮出物要仔细检查，必要时行病理检查；可给予缩宫素促进宫缩，并给抗生素预防感染。
不全流产	妊娠物全部或部分留于宫腔内或嵌顿于宫口，由于宫内容影响子宫的收缩，可导致大量出血甚至休克。检查时能发现宫口扩张，有组织嵌顿，子宫常小于停经时间。	因不全流产极易引起大量出血甚至休克，应立即刮宫或行钳刮术，有条件者或有休克迹象均应给予输血输液，并给抗生素预防感染。
完全流产	有流产的症状，有物块掉出史，之后流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。检查见宫口已关闭，子宫接近正常大小，超声示宫腔空。	如症状完全消失，B超显示无残留，如无感染迹象，可回家休息，必要时给抗生素治疗。
过期流产	有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状，子宫小于停经时间，早孕反应消失，宫颈口未开，较硬。B超下可见宫内滞留妊娠物已死，或仅为不规则光团。	由于死亡的胚胎在宫内滞留过久可能引起凝血机制异常，故必须转入上级医院处理。
习惯性流产	连续自然流产3次以上。要注意查找原因，建议转入有条件的医院行染色体、子宫发育异常等方面的检查；如果每次流产均发生在同一妊娠月份，且往往无任何症状就发生流产者，要考虑是否有宫颈内口松弛的可能。	孕前及孕早期全面检查，依据不同原因分别给予处理，对于宫颈内口松弛者可于妊娠12～18周行宫颈内口环扎术。对确诊的习惯性流产患者，可在妊娠后常规肌肉注射绒毛膜促性腺激素3 000～5 000 IU，隔日1次，至妊娠8周后停药；妊娠进入既往孕中期流产月份后要保胎，产前早期入院待产。
流产合并感染	多见于阴道流血时间较长的流产患者，也可能发生于不全流产或不洁流产时。感染体征：下腹痛，阴道分泌物有恶臭，甚至发展至盆腔炎及感染性休克。	须转入上级医院处理。控制感染，谨慎清宫。不要全面刮宫以防感染扩散，应用高效广谱抗生素。

4  应与流产相鉴别的疾病

异位妊娠：主要临床特点也是停经后出现阴道流血及下腹痛，如有腹腔内出血，可能会出现血压下降等休克体征及腹膜刺激征。妊娠试验通常阳性，B超检查有助于鉴别。

功能失调性子宫出血：可有不规则阴道流血或停经后大量流血。妊娠试验阴性。

葡萄胎：通常也有停经史、阴道流血及下腹痛。子宫明显大于停经月份，妊娠试验强阳性，B超检查有助于鉴别。

急性盆腔炎：主要症状为腹痛，伴有发热及腹膜刺激征。妊娠试验阴性；血常规检查白细胞增高，中性粒细胞增高。

病历继续  你告诉张女士她已怀孕，但有先兆流产征象。你与她探讨自然流产的原因，并告诉她先兆流产的两种结局。你告诉她不要紧张，应该卧床休息2周，禁止性生活。如果流血停止，通常妊娠可以继续。但如果流血增加就有可能为难免流产，必须及时来诊。同时，你给她开了处方：叶酸，400 μg，1次/d，口服至妊娠满3个月；维生素E，0.1, 3次/d, 口服2周。

2周后，张女士来复诊，她的阴道流血已经停止。你为她做了产前检查，并安排了下一次产前检查的时间。

课后测试：

1．某患者，平素月经周期为30 d，现停经57 d，阴道流血,应想到什么?

A. 异位妊娠          B. 功能失调性子宫出血           C. 葡萄胎

D. 自然流产          E. 上述均有可能

2．某患者，停经58 d, 淋漓阴道流血,并有阵发性下腹痛,查体见宫口已开,尿HCG(+),怎么办?

A. 立即清宫         B. 保胎治疗                 C. 卧床休息，观察病情变化

D. 抗生素治疗       E.给予黄体酮20 mg，肌肉注射, 1次/d, 连用7d

3．某患者，停经60d, 阴道流血伴下腹痛, 尿HCG(+)，自述有烂肉样物掉出，考虑什么诊断？

A．不完全流产      B. 完全流产                  C. 先兆流产

D. 习惯性流产      E. 过期流产

4．某女,30岁,停经50d, 阴道少量流血2d, 右下腹剧痛2 h。查体:血压 60/30 mmHg,面色苍白,下腹压痛及反跳痛,有移动性浊音,宫颈有举痛,宫口闭,宫体稍大,右附件区触及包块,界不清。最可能的诊断是什么?

A. 难免流产         B. 急性盆腔炎         C. 异位妊娠

D. 先兆流产         E. 上述均有可能

测试答案:

1.     E  这四种疾病均有可能出现停经和阴道流血的症状,妊娠试验和B超检查可帮助鉴别。

2.     A  该患者为难免流产，必须立即清宫。

3.     B  完全流产的诊断要点是有流产的症状，有物块掉出史，之后流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。

4.       C  异位妊娠的临床特点是停经后出现阴道流血及下腹痛，移动性浊音及腹膜刺激征是腹腔内出血征象，血压下降、面色苍白是休克体征。