第一节 心力衰竭

考点：1、心衰；2、心律失常；3、高血压，冠心病；4、瓣膜疾病。
一、基本知识
（一）心力衰竭的基本病因及诱因
1、基本病因：前夫、后夫、不给力。
（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见
（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高+狭窄。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）
记忆：后夫提（体循环高血压）刀窄（动脉瓣狭窄）肥羊（肺动脉高压）
（3）前负荷（容量负荷）增加：瓣膜关闭不全、先天性心血管病（动静脉瘘）、贫血、甲亢。
     记忆：关（瓣膜关闭不全）心（心血管病）前夫评（贫血）价（甲亢）
2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
机制：新室重构
（二）心功能分级
1、Killip分级（急性心梗用）：快
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；
Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭
Ⅲ级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；
Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）
    记忆：1无，2啰音，3肿，4休克。
2、用NYHA分级（非急性心梗）：?常考：NO心梗
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼能爬顶楼】
Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】
Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。  【爬楼梯到2楼】
Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。  【在底楼喘气】
    记忆：1无，2轻，3明显，4级不动也困难（不能平卧）
二、慢性心力衰竭
（一）临床表现
1、左心衰：
（1）症状：主要为肺淤血的表现+心排量下降。
呼吸困难：表现为：1、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。
咳嗽：2、咳粉红色泡沫样痰。
（2）体征：3、两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及4、肺动脉第二心音亢进，5、舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）
?心源性哮喘有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。
2、右心衰：
（1）症状：体循环淤血。1、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
（2）体征：颈静脉充盈或怒张；2、肝颈静脉回流征阳性（心源性），水肿：3、下垂性对称性水肿，4、右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。
右心衰淤血部位：肝、脾，胃肠道。
3、全心衰：
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
（二）诊断：首选超声心动图
1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；
2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。  【E早A晚】
3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
（三）治疗
1、首先控制感染。
2、药物治疗
（1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。
            2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。
3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。
（2）血管扩张剂：
1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。
2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min。
3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷
4）ACEI（普利家族）：
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇
ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖；
             2、逆转心肌肥厚（左心室）；
             3、慢性收缩性心衰患者。
5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。
?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
（3）洋地黄类（正性肌力药）★★
心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）
a、※※禁忌症：
①预激合并房颤；
②二度或高度房室传导阻滞；
③病窦；
④单纯性舒张性 如肥厚型心肌病；
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；
⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；
⑦洋地黄中毒或过敏时；
⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。
※记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。
b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。
2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）
c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）
e、中毒处理：
①立即停用；
②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；
③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。
（4）其他正性肌力药物:
1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。
2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。
3）钙增敏剂
（5）β阻滞剂：临床常用美托洛尔等
①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。
②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；
2、诱发哮喘和外周血管收缩。
③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。
三、顽固性心衰的定义及对策
1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。
2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。
三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见
1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
2、急性左心衰抢救措施：
（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
（2）高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）。
（3）吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。
（4）呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。
（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。
（6）西地兰：心衰加房颤——洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）,急性心梗24小时内禁用洋地黄。
（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。
3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。
※记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡