临床不合理处方分析

　病例一

　　患者女性55岁，临床诊断：冠心病

　　处方：

　　氯吡格雷75毫克  每天一次；

　　阿司匹林肠溶片0.1克  每天一次；

　　阿托伐他汀20毫克  每晚一次；

　　奥美拉唑20毫克   每天两次；

　　缬沙坦80毫克   每天一次。

　　分析：

　　氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。对临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。

　　病例二

　　患者男性67岁，临床诊断：细菌性上呼吸道感染

　　处方：

　　生理盐水100毫升+头孢西丁1.0克  静脉点滴  每日两次，共7天；

　　生理盐水100毫升+氨曲南1.0克   静脉点滴  每日两次，共7天。

　　分析：

　　1.氨曲南与头孢西丁在体内外均有拮抗作用，头孢西丁、亚胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌产生高水平β内酰胺酶，从而与氨曲南等众多β内酰胺类药物发生拮抗作用。

　　2.急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等引起。上述病原菌头孢西丁均可覆盖，氨曲南抗菌谱主要针对革兰氏阴性菌，用于上呼吸道感染无效。因此建议单用头孢西丁即可。

　　3.该患者开具抗菌药使用疗程较长，门诊规定静脉用抗菌药物不得超过3~5天。根据药物代谢动力学，抗菌药物连续给药一般经过4~5个半衰期即可达到血药稳态浓度，即1~2天。因此，一般情况下用药3天后可以看出抗菌药有无疗效；有条件的还应做病原学检查，根据病原菌对药物的敏感性来选择用药。如果用药时间过长，则不利于医生观察患者病情进展，且易导致病原体产生耐药性、药物不良反应等问题，增加患者的经济负担。

　　病例三

　　患儿男性25天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症

　　处方：

　　维生素K1 3毫克 静脉点滴  每天一次；

　　10%葡萄糖 50毫升+头孢曲松0.4克   静脉点滴 每天一次；

　　20%甘露醇 150毫升 静脉点滴 每8小时一次。

　　分析：

　　化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。但是头孢曲松蛋白结合率较高（80%~90%），体外研究表明头孢曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白结合率仅为30%~50%，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患儿。
病例四
患者姓名：XXX；性别：女；年龄：80岁；  
   临床诊断：急性胆囊炎，3级高血压 ；
Rp:    克林霉素氯化钠     100ml     ivgtt
        丹参滴注液         250ml     ivgtt
        甲硝唑注射液       250ml     ivgtt
         654-2             10mg      im   st
        维生素K3           8mg       im   st
存在问题：
（1）抗菌药物临床应用不合理。克林霉素特点为对G+性菌活性强外，对各类厌氧菌均有良好的抗菌作用。该处方中克林霉素与甲硝唑用药重复，联合用药不合理。
（2）克林霉素为时间依赖性抗菌药物，应一日分两次用
   病例  五
患者姓名：XXX；性别：女；年龄：43岁；  
临床诊断：孕7月，上感 ；
Rp: 5%葡萄糖注射液 + 阿奇霉素 0.5g +Dxm 5mg  ivgtt
     5%葡萄糖注射液 + 清开灵注射液 30ml       ivgtt
存在问题：
（1）抗菌药物使用不当。上呼吸道感染多为病毒感染引起，除非有细菌感染指征，负责不应常规使用抗菌药物。若为细菌感染，依照其感染病原菌也应首选青霉素或第一、二代头孢菌素，阿奇霉素不作为首选，多用于支原体、衣原体感染等。
（2）患者为孕期妇女，用药时应考虑到其特殊生理病例特点，地塞米松为糖皮质激素，药典中明确指出其治疗量可增加胎盘功能不全，新生儿体重减轻或死胎的死亡率，孕妇不宜使用，FDA对地塞米松的妊娠安全分级为C级。
    （3）激素无指征使用。卫生部《糖皮质激素临床应用指导原则》中要求，加强对激素适应症的管理。严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在一些感染性疾病中。
病例  六
患者姓名：XXX；性别：女；年龄：19天；
  临床诊断：支气管炎；
      Rp: 5% GS 100ml+头孢西丁钠1g+利巴韦林 100mg  
                   用法：ivgtt     1次/天/2天
5% GS 100ml+喜炎平注射液 100mg
                   用法：ivgtt     1次/天/2天
存在问题：
（1）头孢西丁钠为头霉素类抗菌药物，因其对G-性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定，且对厌氧菌有抗菌活性，临床多用于产酶的严重感染及需氧菌和厌氧菌混合感染，为避免细菌耐药一般性门诊感染不应过度应用头孢西丁钠。
（2）患者为出生19天新生儿，给予头孢西丁钠1.0g，喜炎平100mg的成人用量，未考虑到患儿的用药安全性。

病例七
患者姓名：XXX；性别：男；年龄：9岁；
临床诊断：扁桃腺炎；
Rp: 5% GS 100ml+克林霉素 0.6g +利巴韦林 200mg
                        用法：ivgtt    1次/天/2天
5% GS 100ml + 喜炎平 125mg
                        用法：ivgtt    1次/天/2天
      蒲地兰消炎口服液  10ml×6支/盒  3盒
                       用法：10ml/次   3次/天
      蓝芩口服液        10ml×12支/盒  2盒
用法：10ml/次   3次/天
存在问题：
（1）患者为儿童，诊断为“扁桃腺炎”，开具药物种类过多（一种抗菌药物+西药抗病毒+三种中药抗病毒）。
（2）克林霉素与利巴韦林不宜同瓶滴注。克林霉素配置液浓度要求为不超过6mg/ml，利巴韦林要求不超过1mg/ml。二者浓度要求不一样，不宜同瓶输注。利巴韦林浓度要求不符合药品说明规定。
（3）蒲地蓝消炎口服液成分为蒲公英、板蓝根、黄芩等，蓝芩口服液成分为板蓝根、黄芩等，二药成分有重复。医师为患儿开具统一成分、药理作用相同的药物，且均为成人剂量，用药不合理。

病例八
患者姓名：XXX；性别：男；年龄：2岁； 科别：东街儿科；
临床诊断：喘息性支气管肺炎；
Rp: 5 %GS                        100ml
     阿奇霉素注射液               0.125
     利巴韦林针                   0.1
     地塞米松针                   5mg   ivgtt  ×2
     5 % GS                       100ml
     喜炎平注射液                 100mg  ivgtt ×2
     5 % GS                       100ml
     细辛脑注射液                 8mg  ivgtt ×2
     罗红霉素缓释胶囊  0.15g×8粒  0.15g 1/日 po
     愈酚伪麻待因口服液   100ml    10ml/次 3次/日 po
清宣止咳颗粒    10g×6袋/盒   10g/次 3次/天  po
存在问题：
（1）患者为2岁儿童，开具三组液体三组口服药，用药品种过多，儿童因其特殊生理病理，应避免过多药物联用。
（2）阿奇霉素与罗红霉素同为大环内酯类抗生素，患儿在静脉输注的同时口服同类药物，用药重复。
（3）小儿呼吸道较窄，发炎时粘膜肿胀，渗出物较多，容易引起呼吸道梗阻而出现呼吸困难，因此应慎用最用较强的镇咳药，如可待因。愈酚伪麻待因口服液成分有磷酸可待因，儿童应慎用。其说明书中要求，2岁-6岁以下儿童，应每日3次，每次2.5ml，该处方中给予2岁儿童一日3次，一次10ml，用药剂量过大。

病例九
患者姓名：XXX；性别：男；年龄：60岁；
临床诊断：双肺结核；
Rp: 5% GS                      250ml
     头孢西丁钠                 1.0g    ivgtt×2日
    左氧氟沙星氯化钠注射液     0.3g    ivgtt×2日
    5 % GS                      250ml
     氨溴索注射液                30mg   ivgtt×2日
    5 % GS                      250ml
     氨茶碱注射液                0.25g   ivgtt×2日
存在问题：
（1）老年患者单张处方开具4组液体，输注液体种类过多。
（2）抗菌药物应用不合理。患者诊断为“双肺结核”，应用头孢西丁无指征，头孢西丁对结核分枝杆菌无活性，左氧氟沙星为抗结核二线用药。本处方应用头孢西丁钠无指征，联合用药无指征。
（3）抗菌药物给药方案不正确。头孢西丁为时间依赖性抗菌药物，应一日分2次给药。其次，头孢西丁宜在生理盐水中100-150ml液体中溶解后滴注，以避免其开环水解降低效价且产生不良反应。

病例十
患者姓名：XXX；性别：男；年龄：58岁；
临床诊断：气管炎；
Rp: 0.9% NS 250ml +克林霉素 0.8g + Dxm 2mg qd ivgtt×3
     左氧氟沙星注射液        0.3g     qd  ivgtt ×3
存在问题：
（1）抗菌药物应用不合理。气管炎多以病毒感染多见，对数病例为自限性。除非确有细菌感染指征，负责不应使用抗菌药物。本处方抗菌药物应用指征不明确。
（2）联合用药无指征。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，联合用药仅限于①病原菌未明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染.②单一抗菌药物不能控制的混合感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病,深部真菌病。该处方无联合用药指征。
（3）为避免不良反应发生，抗菌药物宜单瓶输注。
病例十一
患者姓名：XXX；性别：男；年龄：50岁；  
临床诊断：颈部淋巴结结核；
Rp:     左氧氟沙星注射液        0.3g     qd  ivgtt ×3
         甲硝唑注射液            250ml    qd  ivgtt ×3
存在问题：
    （1）抗菌药物使用不合理。临床诊断为“颈部淋巴结结核”，甲硝唑无抗结核作用，左氧氟沙星为二线抗结核药物。用药不适宜。
（2）联合用药无指征。
病例十二
患者姓名：XXX；性别：男；年龄：40岁；
临床诊断：周围性面瘫；
Rp:
5% GS 250ml+青霉素 800万u+病毒唑 0.4g+Dxm 5mg ivgtt×3
存在问题：
    （1）多种药物同瓶滴注，存在潜在的配伍及不良相互作用。利巴韦林静脉滴注液配制要求稀释浓度为每1ml含1mg溶液；青霉素适宜在100-150ml溶媒量中快速滴注，各药物之间浓度要求不一样，不宜同瓶输注。
（2）抗菌药物应用无指征。诊断为“周围神经性面瘫”，无应用抗菌药物指征。
（3）青霉素为时间依赖性抗菌药物，应至少一日分2-3次给药。
病例十三
患者姓名：XXX；性别：女；年龄：40岁；   临床诊断：过敏性疾病；
Rp: 5% GS 250ml+克林霉素 0.8g+ Dxm 2mg ivgtt  qd
     5% GS 250ml+ 维生素C 3.0g+葡萄糖酸钙 15ml ivgtt  qd
存在问题：
    （1）抗菌药物应用无指征。诊断为过敏性疾病，无应用抗菌药物指征。

临床处方禁忌
1、处方    生理盐水 100ml + 奥美拉唑 40mg + 维生素B6  0.3
       结果：输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。
      分析：奥美拉唑和维生素B6的配伍未见文献报道，说明书也未说明。奥美拉唑是一种碱性药物，能升高生理盐水的PH值，维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH值为3～4，两者作用发生酸碱中和，变色可能是维生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

     2、处方：25%葡萄糖40ml +10%葡萄糖酸钙 + 地塞米松5mg
       结果：生成不溶性钙盐沉淀。
      分析：葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，生成不溶性的钙盐沉淀（葡萄糖酸钙药物说明书），危及生命。所以两者应分开静脉注射。
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[size=+0]      3、处方：甘露醇250ml+地塞米松5mg。
      结果：可能出现甘露醇析出结晶现象。
      分析：甘露醇为一组织脱水药，地塞米松有抗炎作用，两者配伍有利于消除水肿。因20%甘露醇为过饱和溶液，联合应用其他药物时，可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。故两者应分别使用，而不应加在同一容器内使用。
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[size=+0]      4、处方：25%葡萄糖40ml+西地兰0.4mg+呋塞米20mg。静脉注射
      结果：生成呋喃苯胺酸沉淀
      分析：呋塞米为一弱酸强碱盐，PH为8.5-10，禁止与酸性液伍用，在酸性环境下（25%葡萄糖PH3.5-5）生成呋喃苯胺酸沉淀，危及生命。可25%葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米，分开静脉注射。呋塞米说明书中写到：呋塞米用生理盐水稀释，而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。
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[size=+0]      5、处方：葡萄糖250ml+维生素K1注射液40mg+维生素C3.0g
        结果：二者发生氧化还原反应，使维生素K1疗效降低。
      分析：维生素C具有较强的还原性，与醌类药物维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，而使维生素K1疗效降低。维生素K1注射液和维生素C注射液放置一段时间后，维生素K1被完全破坏。
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[size=+0]     6、处方：西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素；
                西米替丁针合用克林霉素。
        结果：呼吸抑制。
       分析：西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况，应立即注射氯化钙以对抗。
另外，这类药与麻醉剂合用，易引起呼吸肌麻痹，临床应用也应注意。
关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌，详阅药物说明书。
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[size=+0]       7、处方:  3：2：1注射液  500ml  +  酚磺乙胺注射液 0.25   sig ivgtt
        结果： 几分钟后溶液颜色变红。
       分析：酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性，缩短凝血时间，并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3：2：1溶液里含碳酸氢钠34ml，溶液呈碱性，与酚磺乙胺合用，由于酚磺乙胺含酚羟基，与碱性药物配伍易氧化变色，变色点PH为6.7，故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

       8、处方：5%葡萄糖注射液 + 三磷酸腺苷20mg + 辅酶A注射液100u + 维生素B6100mg
        结果：混合后产生沉淀。
       分析：常用的ATP-2Na，在PH8～11时稳定，遇酸性则产生沉淀，维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，PH 3～4，可使ATP-2Na产生沉淀。故避免同一容器中静滴。

       9、处方:  0.9%氯化钠注射液100ml + 氟罗沙星注射液 0.2           sig ivgtt
        结果： 几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。
       分析：氟罗沙星注射液说明书中的【注意事项】中明确规定：“忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。
      氟罗沙星注射液与0.9％氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀，沉淀物 氟罗沙星。氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。另外，氟罗沙星为氟喹诺酮类，含喹啉环骨架基本结构，而且含有3个氟原子，该结构与氯离子结合会发生整合反应，生成大分子整合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱。
      临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍。即忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。本品也不宜与其他药物混合使用。配制输液时应稀释于5％葡萄糖250～500ml注射液中,避光缓慢静脉滴注，一次0.2～0.4g，每天1次。本品静脉滴注速度不宜过快，每0.2g滴注时间至少为45～60min
       氟罗沙星除受氯离子影响外，温度、光线也有一定影响。氟罗沙星与5%GS注射液配伍，日光照射20分钟以后，原无色澄清液体变为淡紫色，故氟罗沙星注射液应避光保存。

高子立

很好的帖子，学习了。

刘儒林

很好，学习了