妊娠生理及诊断

第三节  妊娠生理

一、受精及受精卵发育、输送与着床

（一）受精卵的形成

       卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位：壶腹部与峡部联接处。

（二）着床

1、受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。

2、受精卵着床必备条件：透明带消失；胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够数量的孕酮。

3、受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（胎盘早剥出问题的地方）、包蜕膜和真蜕膜。（宫外孕也有蜕膜变）

二、胎儿发育及生理特点

胎儿发育分期：受精后8周的人胚称胚胎，第9周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，共40周，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。

（一）、不同孕龄胎儿发育特征

孕周身长体重发育特征

8周末胚胎初具人形，心脏已形成，超声见心脏搏动。

12周末9cm14g生殖器已发育

16周末：16cm110g可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。

20周末：25cm320g开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心

24周末30cm630g各脏器均已发育，出现眉毛

28周末35cm1000g眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。

32周末40cm1700g出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。

36周末45cm2500g乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端

40周末50cm3400g发育成熟，双顶径>9.Ocm。皮肤粉红，头发长度）2cm。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。

妊娠前5个月胎儿身长（cm）=妊娠月数平方

妊娠后5个月胎儿身长（cm）=妊娠月数×5

胎儿体重=子宫的高度×腹围+200g

三、胎儿附属物的形成及其功能

       胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

（一）胎盘的形成：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。

      1.胎盘形成：（1）羊膜：紧贴胎儿的部分

                （2）底蜕膜：靠近母体的部分

                （3）叶状绒毛膜：羊膜和底蜕膜之间的部分

      2.胎盘功能：胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。

       胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。

                      激素： 甾体类激素（类固醇激素）；蛋白类激素

人绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，至妊娠8～10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。

（二）胎膜的形成及其功能

胎膜由绒毛膜和羊膜组成

（三）脐带的形成及其功能

脐带：一条脐静脉、两条脐动脉组成。（一静两动）

（四）羊水的来源及其功能

1.羊水的来源：妊娠早期羊水----母体血清，中期以后-----胎儿尿液。妊娠38周：羊水最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。

              过期妊娠：300 ml

2.羊水的功能：(1)保护胎儿：胎儿不受挤压、防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜内恒温；防止胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡。

(2)保护母体

四、妊娠期母体变化      

（一）生殖系统的变化  

1、妊娠后期增长最快的是宫体

2、自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，特点为宫缩稀发、不规律和不对称，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，胎动-------20周后出现。

3、子宫峡部：妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。

       黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。

（二）乳房的变化

乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。

（三）循环系统的变化

1.心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心跳和心浊音界也跟着移动，可以听到I-II级柔和的吹风样杂音（正常现象），心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次（供应两个人的血液循环）

2.心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰（孕妇心衰的高发期）。临产后在第二产程心排出量显着增加。

孕妇水肿（孕激素）-----回流障碍，女性水肿（雌激素）----水钠潴留

（四）血液系统的变化

1.血容量：循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。

2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。

（五）皮肤的变化

随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹------初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮------经产妇。

第四节  妊娠诊断

一、分期

     妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。

临床上分为3个时期：早期妊娠：13周末之前，

中期妊娠：第14～27周末，

晚期妊娠：第28～41周末。

二、早期妊娠的诊断

（一） 症状与体征

       1.停经：雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状

      2.早孕反应：嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。

      3.尿频：增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。

      4.乳房变化：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节

      5.妇科检查：停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征（Hegar征）。

（二）辅助检查

1.妊娠试验：测血β-hCG，用早孕试纸法。

2.超声检查：B超----最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，宫外孕---首选穿刺。怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。

3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素），雌激素是形成羊齿状结晶。

4.黄体酮试验：对不明确的早孕，给于黄体酮，连用3天，停药后---出血----没有怀孕。（阳性------服药来月经；阴性-----服药不来月经，怀孕了）

5.基础体温测定：孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。

三、中晚期妊娠的诊断

（一）体征与检查

1.不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数    手测宫底高度            尺寸耻上子宫长度（cm）：

12周末-------耻骨联合上2-3横指　　

16周末-------脐耻之间　　

20周末-------脐下1横指                18（15.3-21.4）

24周末-------脐上1横指                24（22.0-25.1）

28周末-------脐上3横指                26（22.4-29.0）

32周末-------脐与剑突之间              29（25.3-32.0）

36周末-------剑突下2横指              32（29.8-34.5）

40周末-------脐与剑突之间或略高        33（30.0-35.3）

记忆：三月联合上23、脐耻脐下脐上1、脐3脐突剑下2

注解：从孕期3月末开始，每月测一次（12、16、 20、 24、 28、 32、 36、 40周）从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指） 脐耻（16）脐下（20）脐上一（24） 脐三（28）脐突（32）剑下二（36）】

2.胎动：18~20周出现（和胎心出现时间一样）。

3.胎体：胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。

4.胎儿心音：妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。

5.子宫杂音和腹主动脉音----母亲的，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致。

脐带杂音------胎儿的，与胎心率一致。

四、胎产式、胎先露、胎方位

（一）胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性

（二）胎先露

    最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露

    （三）胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）

胎位的写法由三方面来表明：

1、代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）； 　　

2、代表骨名称，如顶先露为“枕”-----“O”，臀先露为“骶”----“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”； 　　

3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方 　　

例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。

左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）

记忆：A、T、P：前、横、后---孕妇的；O、M、S：枕、颏、骶----胎儿的。

      小囟门----枕。

第五节  孕期监护与孕期保健

一、围生医学概念

    围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。

二、孕妇监护

（一）产前检查的时间

于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、//37、38、39、40周进行产前检查9次。

（二）首次产前检查

1.推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算）

有几种情况：如2008.3.16日 3+9=12 16+7=23 那就是2008.12.23

             如 2008.5.16日 5-3=2  16+7=23 那就是2009.2.23

     如 2009.6.28日 6-3=3  28+7=35  3月为31天 35-31=4 那就是2010.4.4

    如2009.7.28日  7-3=4  28=7=35  4月为30天 35-30=5 那就是2010.5.5

    如2007.5.28日 5-3=2  28+7=35  年份：出生年被4整除----润年2月为

29天（非润年为28天）  35-29=6 那就是2008.3.6

2.骨盆测量

        （1）三个平面：①入口前后径：骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。

②两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径

③两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐

骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，如果它比较大也可以。   

        （2）5条线：①骶耻外径：可间接推测骨盆入口前后径，正常值18～20cm，骨盆外测量最重要的径线。

②对角径：正常值12.5～13cm（为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。

③坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值10cm。---内测量

④坐骨结节间径：出口横径，正常值8.5～9.5cm。

若此径<8cm，应加测出口后矢状径

⑤出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值8~9cm，与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口狭窄不明显。<13cm，剖宫产

（骶耻外径：18～20cm、对角径： 12.5～13cm、坐骨棘间径：10cm、坐骨结节间径：8.5～9.5cm、出口后矢状径：8~9cm）

产前筛查:AFP，游离雌三醇，HCG-----唐氏综合症。

三、胎儿监护

（一）胎儿宫内状况的监护

1.胎动计数：胎动计数>30次／12小时为正常。<10次／12小时----胎儿缺氧。每小时4-6次。

2.监测胎心率：正常胎心率120～160次／分；>160次／分或<120次／分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。

（1）加速：加速无问题。是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次／分，持续时间>15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的

（2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：

                1）早期减速：宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度<50次／分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受压了。

                2）变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70次／分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。

                3）晚期减速：特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现

（3）预测胎儿宫内储备能力

               1）无应激试验：不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速>15次／分，持续时间>15秒为正常称反应型

               2）缩宫素激惹试验：反应的是晚期减速，阳性-----胎儿缺氧。

（二）胎儿成熟度检查

        1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值：反应的是胎儿的肺成熟度

        2.羊水肌酐值：反应的是胎儿的肾成熟度

        3.羊水胆红素类物质：反应的胎儿肝成熟度

        4.羊水淀粉酶值：反应的胎儿唾液腺成熟度

        5.羊水含脂肪细胞出现率：反应的胎儿皮肤成熟度

        6.B超检查：胎儿双顶径>8.5cm，提示胎儿成熟。

（三）胎盘功能检查

         检测尿或血中的雌三醇，意义很大

（四）胎儿宫内诊断

         检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常