儿科学(一)

第一节  绪论

年龄分期和各期特点

一、胎儿期：孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初8周----胚胎（还没有成形），

8周后到出生前-------胎儿，胎儿期-----没有肺循环的。

二、围生期（围产期）：怀孕满28周到出生后7天。----发病率，死亡率最高。

三、新生儿期：胎儿娩出脐带结扎至生后28天。发病率，死亡率第2高，仅次于围生期。新生儿死亡率最高的，围生期---首选，没有------选新生儿期。

四、婴儿期：从出生到1周岁之前，抱着这段时期。生长发育第一次高峰，消化紊乱与营养紊乱性疾病多见。

五、幼儿期：1岁至满3岁之前，快上幼儿园了，会跑会跳，-----容易发生意外。

五、学龄前期：自3周岁至6～7岁入小学前，智力发育非常快。----性格形成关键时期

六、学龄期：自入小学始（6～7）至青春期前为学龄期，在小学这段时期。

七、青春期：女童12-18岁，男童14-20岁 体格发育的第二个高峰。形成第二性征。

记忆：孕2胎儿靠母体，双7围产死亡高，

1年婴儿长得快，67学前智力成，

青春发育第二峰。

第二节  生长发育

一、小儿生长发育的规律

（一）生长发育是连续的，有阶段性的过程  

（二）各系统器官生长发育不平衡

1.神经系统发育——先快后慢-----最早发育

2.生殖系统发育较晚——先慢后快----最晚发育

3.体格发育——快慢快

（三）生长发育的一般规律

生长发育遵循一定的规律：由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面）、由近到远（先胳膊动）、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。

二、体格生长

（一）体格生长的常用指标

体格生长：小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高（长）、头围、胸围等

1. 体重 ：-----近期营养状况的指标。远期营养状况的指标-----身高。

生理性体重下降：出生后3-4日，体重下降不超过9%，其它良好。无需处理。

如果体重下降超过10%或10天未恢复（双10），--------处理。

出生时体重-----3kg

3个月体重------6kg

1岁时体重------10kg（9kg）

2岁时体重------12kg

3、6、9、12 四个阶段每次增加3

新生儿出生后前3个月每月增长700~800g

4~6个月每月增长500~600g

6~12个月每月增长300~400g

2岁到12岁前（青春期前）：平均每年约增长2kg

☆ ☆公式：熟记于心

<6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重+月龄×0.7--------<7.5 kg

7～12个月龄婴儿体重（kg）＝6+月龄×0.25---------≥7.5 kg

2岁～12岁体重（kg）＝年龄×2+8

身高、体重、头围都是：生后前三个月=后九个月

如：出生时体重为3kg，到3个月为6kg，长了3kg，到1岁为10kg，也长了3kg

2.身高：（长）3岁以前-----仰卧测量为身长，3岁后----站立测量为身高

出生时身长------50cm，前半年---每月增长2.5cm，后半年---每月增长1.5cm

1岁时身长-------75cm

2岁时身长-------87cm

2~12岁身高公式：年龄× 7+75

3.头围：经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。

出生时头围----34cm，前3个月和后9个月都增长约6cm

1岁时头围----46cm

2岁时头围----48cm

5岁时头围-----50cm  

记忆：3个50------出生身长50、5岁头围----50、出生时脐带----50

四个阶段除了第一个阶段增加了12cm外都是增加2cm

4.胸围 ：小儿出生时---------- 32cm

1岁时胸围=头围----46cm

公式：2～12岁胸围=头围+年龄－1cm

（二）骨骼发育

1、颅骨的发育

1）.前囟：菱形，出生时为1~2cm。1岁~1岁半闭合。关闭早见于头小畸形，过晚见于佝偻、甲状腺功能低下，前囟饱满见于颅内压增高，前囟凹陷见于脱水。

2）.后囟：三角形，出生后6～8周闭合。

记忆：额顶前囟成，1年半载合，2月后囟闭

2、脊柱的发育

正常人：颈、胸、腰、骶四个生理弯曲

记忆：3抬（颈），4翻，6会坐（胸），7滚，8爬，周会走（腰）

3个月能抬头------颈椎生理弯曲（第一个生理弯曲）

6个月后能坐------胸椎生理弯曲（第二个生理弯曲）

1岁左行走--------腰椎生理弯曲（第三个生理弯曲）

3、骨化中心

        用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。10岁出齐共10个，2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1（注意在有身高体重的情况下不能用这个来推算年龄）

（三）牙齿的发育

乳牙----20个，正常乳牙多于生后4-10个月萌出，2岁半出齐。恒牙---28个（不包括4个智齿），恒牙骨化-----新生儿开始，6岁开始萌出，12岁出齐。第三恒牙—14岁

三、运动和语言发育

（一）、运动发育

运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。（跟生长发育一样）

三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走

1.抬头----3个月；

2.翻身----4个月

3.坐-------6个月------能坐一会，还不稳，7个月-----坐稳了。

4.滚-------7个月

5.爬-------8个月

6.走--------1岁

7.跳--------2岁

（二）、语言的发育：发音——理解——表达

出生时会哭

2个月能发出喉音  

3~4个月咿呀发音  

5~6个月发单音

7~8个月能无意识的发出复音

2岁能简单的表达自己的需要（能说出词组）  

3岁能说出简短的小句子

阶段性总结：哭叫阶段：1-2个月；咿呀阶段：3-4个月；单音阶段：5-10个月；单词阶段：1-2岁；成语阶段：3岁以后。

第三节  儿童保健

计划免疫与预防接种

婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。

记忆：出生乙肝（出生、1、6个月）卡介苗，2月脊灰（2、3、4月）炎症好，

345月百白破，8月麻疹岁（2岁）乙脑

刚出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）

1个月乙肝疫苗（第2次）     出生乙肝卡介苗

2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次）   2月脊灰炎症好

3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次）百白破（第1次） 345月百白破

4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次）百白破（第2次）

5个月百白破（第3次）

6个月乙肝疫苗（第3次）

8个月麻疹疫苗                  8月麻疹

1.5-2岁百白破（复种）

2岁乙脑疫苗                  岁乙脑

3岁乙脑疫苗（复种）

4岁脊髓灰质炎糖丸（复种）

6-7岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种）乙脑疫苗*（复种）

第四节  营养和营养障碍疾病

一、儿童营养基础

（一）能量

能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素，

每克供能量分别：糖类、脂类和蛋白质4kcal，9kcal，4kcal。 1kcal=4.184KJ

1岁以内婴儿总能量约需100kcal/（kg·d）---每长3岁---减少10kcal。

1.基础代谢所需：1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%，为50kcal/（kg.d）

2.食物热力作用：在消化和吸收食物时所需要的能量，其中消化和吸收蛋白质所需要的能量最多。

3.活动所需

4.排泄丢失

5.生长发育所需：这是小儿所独有的，成人没有。每增加1g体重需能量5kcal。

（二）营养物质和水的需要

1.三大营养物质蛋白质、脂类和糖类之间的比例为15%、35%、50%（3个5）

2.水：年龄越小，需水量越大，混合膳食约100kcal产生水12ml，婴儿期平均需要量为150ml／（kg.d），以后按每3岁减少25ml／（kg.d）推算，12岁后及成人约为50ml／（kg.d）

3.维生素与矿物质：这两个不能提供能量。维生素分为脂溶性和水溶性的，水溶性---维生素B和C，其它都是脂溶性的，如维生素A、D、E、K。

二、婴儿喂养

（一）母乳喂养

母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的食物

优点：

1.营养丰富，易吸收：（1）蛋白质总量虽较少，白蛋白多而酪蛋白少---易消化吸收

（2）不饱和脂肪酸的脂肪较多；牛乳-----饱和脂肪酸多

（3）乳糖量多----乳酸杆菌；牛乳---甲型乳糖多----大肠杆菌

（4）矿物质含量虽与牛乳相同，吸收率高于牛乳5倍，

人乳：维生素K和D较少，小儿出生后打维生素K预防。

2.初乳：产后4-5天内的乳汁，新生儿生长发育和抗感染十分重要

3.断奶： 一般于1岁左右可完全断奶，最长不超过2岁。

（二）人工喂养

1.牛奶制品：（1）全脂奶粉：按重量1：8或体积1：4开水调成，成分和鲜奶差不多。

（2）其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉（0-6个月婴儿）

（3）甜炼乳、麦乳精：由于含糖量太高不宜作为婴儿主食

2.奶量计算法： 婴儿每日需能量100kcal/kg

①全牛奶摄入量估计：每日婴儿所需的牛奶总量=体重×100

如6kg的婴儿每日所需的牛奶总量为6×100=600ml

婴儿每日需水分l50ml/kg。

②额外的补充水分量：如6kg的婴儿每日所需水的总量为 6×150=900ml

先前喝了600ml的牛奶，也算水分，但还差300ml，所以需要额外的补充300ml的水分。

额外的补充水分的公式就为：（体重×150）－（体重×110）

③婴儿配方奶粉的摄入量估计：1g的配方奶粉供能约为5kcal

1ml的配方奶供能约为1kcal

如5kg的婴儿所需的配方奶：婴儿所需能量数 都是550

（三）过度期食物添加

月　龄添加辅食

1～3个月汁状食物：菜汤、水果汁

4～6个月泥状食物：米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥

7～9 个月末状食物：粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥，肉朱、饼干

10～12个月碎状食物：粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉等

记忆：汁泥末碎

三、维生素D缺乏性佝偻病   

维生素D缺乏性佝偻病-----体内维生素D缺乏-------钙磷代谢紊乱。

（一）病因

1.维生素D摄入不足：母乳中含有的维生素D较少

2.日光照射不足（题干里出如现在冬季，就说明这个问题）

3.维生素D的需要量增加

4.食物中钙、磷含量过低或比例不当

5.疾病和药物的影响

（二）临床表现

临床上分：初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期-----活动期。

1.初期（早期）：主要表现---神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与季节无关）出现枕秃（烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕）

2.活动期（激期）：骨骼改变。

1岁以前出现：（1）颅骨软化：最典型，出现最早，3-6个月婴儿----激期

（2）方颅 ：骨样组织增生所致，7-8个月以上

（3）手、足镯：方颅之后，6个月以上的小儿

1岁以后出现：（4）前囟增大及闭合延迟 正常前囟闭合1-1.5岁

（5）出牙延迟

（6）胸廓畸形：l岁左右小儿，表现：肋骨串珠、肋膈沟（赫氏沟）、鸡胸或漏斗胸。

（7）下肢畸形：l岁左右站立行走后小儿，如“o”形腿或“X”形腿

（8）血生化和X线表现 ：血清钙↓，血磷↓，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶↑。X线表现：干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。---激期

3.恢复期

4.后遗症期

（三）诊断和鉴别诊断

血清25-（0H）D3（正常l0～80ug／L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03～0.06ug／L）水平在佝偻病初期就已明显降低，----可靠的早期诊断指标。

（四）治疗和预防

1.预防： （1）胎儿期：多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物

（2）新生儿期：足月儿生2周后--维生素D 400IU/日（预防），一直到2岁；

                            早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周---补充维生素D 800IU/日（治疗），3个月后改预防量。

2.治疗：维生素D制剂口服法：每日给维生素D 0.2～0.4万IU，连服2～4周后改为预防量。有并发症---肌注，维生素D3 20~30万IU，一般1次即可。

四、维生素D缺乏性手足搐搦症

本病是因VitD缺乏致血钙离子降低所致，表现：全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛（三大临床表现）等。

（一）病因和发病机制

本病是因维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起的。引起血清钙离子浓度降低的原因如下：

1.甲状旁腺反应迟钝：主要因素。甲状旁腺的作用-----调节钙磷代谢（升钙降磷）。

2.PH值：PH值高----钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒补纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐。

（二）临床表现

    1、典型发作：血清钙低于1.75mmol/l时出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦

1）.惊厥：儿科----惊厥：①高热惊厥，②手足搐搦症：无热惊厥

2）.手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿

3）.喉痉挛：严重时可发生窒息，甚至死亡。

2、隐匿型：血清钙多在1.75mmol/l-1.88mmol/l

1）.面神经征（Chvostek sigh）

2）.腓反射

3）.陶瑟征（Trousseau征）

记忆：陶腓面

（三）诊断和鉴别诊断

临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于1.75～1.88mmol／L（7～7.5mg／dl），或离子钙低于1.0mmol／L（4mg/d1）

（四）治疗

应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂2-3次，直至惊厥停止。

五、蛋白质-热能营养不良

临床上分：以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦－水肿型。

（一）病因：1.喂养或饮食不当

2.疾病诱发：最常见的是消化系统疾病或畸形

（二）临床表现

1.临床表现：体重不增----最先出现，典型，继之体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失。

皮下脂肪减少---首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后-----面颊部。

腹部皮下脂肪层厚度-----判断营养不良程度的重要指标之一。

2.分度：            

	I度（轻）	II度（中）	Ⅲ度（重）
体重低于正常均值：，	15%-20%	25%-40%，	40%以上
腹部皮褶厚度：	0.8-0.4cm	0.4cm以下	消失
肤张力：	基本正常	减低、肌肉松弛	低下，肌肉萎缩
精神状态：	稍不活泼	萎靡或烦躁不安	呆滞，反应低下抑制与烦躁交替

（三）并发症

1.营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。

2.各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏——毕脱斑

3.感染：因为非特异性及特异性免疫功能均低下

4.自发性低血糖：常发生于清晨，清晨----突然出然面色苍白，昏迷---呼吸麻痹死亡

（四）治疗

调整饮食及补充营养物质

1.轻度营养不良：热量从80-100kcal/（kg·d）开始

2.中度营养不良：热量从60-80kcal/（kg·d）开始

3.重度营养不良：热量从40-60kcal/（kg·d）开始

注意：越严重补得越少，越慢。

促进消化：各种消化酶以助消化，维生素和微量元素，可肌注苯丙酸诺龙

第五节  新生儿与新生儿疾病

一、新生儿特点与护理

（一）新生儿的分类方法

1.按胎龄分类：（1）足月儿：指胎龄≥37周至＜42周的新生儿。　　

（2）早产儿：指胎龄＜37周的新生儿，又称未成熟儿。　　

（3）过期产儿：指胎龄≥42周的新生儿。

2.按出生体重分类：正常出生体重儿----指出生体重为2500～4000g

小于2500---低出生体重儿，高于4000------巨大儿

（二）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点

1.外观特点

	早产儿	足月儿
皮肤	绛红，水肿，毳毛多	红润，皮下脂肪丰满，毳毛少
头	头更大，占且身的1/3	头大，占全身的1/4
头发	细而乱，如绒线头	分条清楚
耳廓	软，缺乏软骨，耳舟不清楚	软骨发育良好，耳舟成形，直挺
乳腺	无结节或结节<4mm	结节>4mm，平匀7mm
外生殖器	男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；妇婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇	男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂
指（趾）甲	未达指（趾）尖	达到或超过指（趾）尖
跖纹	足底纹理少	足纹遍及整个足底

2.生理特点

（1）呼吸系统 ：胎儿肺里充满液体，出生后口鼻挤出了1/3,其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟----湿肺。

肺泡表面活性物质---维持肺张力，妊娠28周---羊水内出现，妊娠35周----羊水内表面活性物质迅速增加。缺乏--肺透明膜病和肺不张。

正常成人呼吸频率：16-20次/分。刚出生的婴儿：60-80次/分，1小时后40-50次/分

（2）消化系统：婴儿的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。

（3）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。

（4）造血系统：有两个交叉：

年龄	高	低
出生时	中性粒细胞	淋巴细胞
出生后6天	淋巴细胞	中性粒细胞
4-6岁	中性粒细胞	淋巴细胞

（5）神经系统：-----发育最快最早。

脊髓末端---第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在L4/5间隙进针（成人腰穿一般在L3、4。）

（6）体温调节：体温调节很差，容易出现低体温，其原因有：

①体表面积相对较大、容易散热。

②体温中枢调节不稳定。

③棕色脂肪少，产热量少。

（7）能量和体液代谢：足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kg·d)

早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kg·d)

3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L

（三）新生儿的护理

1.保暖：（1）暖箱湿度：相对湿度50%～60%

（2）暖箱温度：1kg的婴儿出生10天以内，需要温度35度 （2斤10天需35）1.5kg的婴儿出生10天以内，需要温度34度 （3斤10天需34）

2kg的婴儿出生2天以内，需要温度34度（4斤2天需34）

记忆：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34

2.喂养 ：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶（上次喂的奶还有1/3残留在胃里）则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。

新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症

二、新生儿窒息

新生儿窒息的本质：缺氧。

（一）、临床表现

新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分（注意其与体温没有关系），五项指标每项2分，共10分评分越高，表明窒息程度越轻。8～10分无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。---与体温无关

新生儿Apgar评分标准

体  征                   出生后一分钟内   评分标准
	0分	1分	2分
心跳次数	0	<100	>=100
呼吸	无	呼吸浅表，哭声弱	呼吸佳，哭声响
肌张力	松弛	四肢屈曲	四肢活动好
弹足底或导管插鼻反应	无反应	有些动作	反应好
皮肤颜色	紫或白	躯干红，四肢紫	全身红

（二）、治疗

1.ABCDE复苏方案：　A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液。   A是根本　　

B（breathing）：建立呼吸，增加通气　 B是关键

C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量　　

D（drug）：药物治疗。　　

E（evaluation）；进行动态评价。 E贯穿于整个复苏过程之中

三、新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）----新生儿窒息后的严重并发症。

（一）临床表现：

1.轻度：出生24小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变

2.中度：出生24至72小时症状最明显，出现惊厥

3.重度：72小时以上症状最明显，出现昏迷

（二）治疗

1.供氧、纠正酸中毒

2.抗惊厥治疗：苯巴比妥：新生儿期止惊-----首选药物，负荷量20mg/kg

                     地西泮------年长儿首选

3.脑水肿治疗：首选甘露醇，肺水肿----速尿。

河南孙红甫

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