二型糖尿病药物选择

随着2013年版《中国糖尿病防治指南》征求意见稿的推出，2型糖尿病口服药物的一线优化选择问题成为大家关注的焦点。11月22日下午，在中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）上，一场具有极高学术水平且异常激烈的辩论在多功能厅拉开帷幕，围绕“群雄逐鹿，谁是王者？这一问题，大会邀请了三位知名专家进行学术辩论，在参与角逐的三类药物中：二甲双胍、阿卡波糖以及DPP-4抑制剂分别得到了纪立农教授、杨文英教授以及邹大进教授的极力支持，三位教授在辩论中运用丰富的循证医学证据，最新的科学研究成果以及各自的临床诊疗经验对三类药物的优势与不足进行了全面而严谨的评估。

　　纪立农教授：
二甲双胍——传统药物、横贯中西、历久弥坚

　　作为多年来备受各大指南推崇的一线首选药物，二甲双胍具有较好的降糖疗效，明确的心血管保护证据以及较好的药物经济学优势。荟萃分析显示，二甲双胍降低糖化血红蛋白的疗效显著高于DPP-4抑制剂和α-糖苷酶抑制剂。而与达到同等疗效的药物价格比较，二甲双胍是非常便宜的一种。

纪立农教授纠正了一篇关于阿卡波糖荟萃分析的错误，指出不存在阿卡波糖更适用于亚洲人的论点。另外，他指出，研究显示DPP-4抑制剂与磺脲类药物失效的时间相同，并没有β细胞保护的作用。

二甲双胍更为突出的优势是，作为2型糖尿病治疗的基础用药，无论是与其他口服药物还是与胰岛素进行双联或三联治疗，都已经具有丰富的循证医学证据。而对于阿卡波糖和DPP-4抑制剂来说，目前这方面的证据还非常有限。



【图解】 纪立农教授站在临床证据链的角度，形象地比喻二甲双胍为高楼大厦，而阿卡波糖和DPP-4抑制剂只能说是刚开始打地基。因此，丰富的循证证据链使二甲双胍的一线首选治疗地位更加不可撼动。

　　杨文英教授：
阿卡波糖——立足国情、表现卓越

　　Lancet上最新发表的MARCH研究首次在中国新诊断2型糖尿病患者中进行了阿卡波糖与二甲双胍这2种药物的头对头研究，结果显示，阿卡波糖不仅表现出了和二甲双胍相似的降糖疗效，而且在降低餐后血糖方面更优于二甲双胍。

餐后血糖在亚洲人群中扮演重要角色，HbA1c约接近达标，餐后血糖较空腹血糖具有更大的贡献。我国成人新诊断糖尿病的主力军是餐后血糖为主，餐后血糖危害犹如海啸，更为危险。因此，对于我国新诊断糖尿病患者，使用阿卡波糖疗效更好。



【图解】杨文英教授表示，我们也在MARCH研究中对阿卡波糖这类药物有了一些新认识，阿卡波糖着眼餐后血糖，除延缓吸收外，还能改善多种代谢因素，例如，阿卡波糖降低患者体重，降低血脂，升高GLP-1水平等。未来，随着对该类药物的认识不断加深，阿卡波糖的治疗地位必将有所提高。

邹大进教授：
DPP-4抑制剂——后来居上、独领风骚

　　尽管DPP-4抑制剂在临床应用的时间不长，但是，这类药物在临床治疗中表现出了较好的降糖疗效。同时，这类药物的药物不良反应少见，每日一次口服可以提高患者的生活质量。

传统药物二甲双胍只覆盖糖尿病机制中的3个，且二甲双胍关于远期并发症预防的证据强度不够。相比之下，DPP-4降糖对于心血管系统以及肾脏具有潜在的保护作用，优于二甲双胍。尤为突出的是，DPP-4抑制剂具有良好的肝肾安全性，在临床应用中为肝肾功能不全的患者提供了治疗选择。总体上，DPP-4抑制剂降糖疗效与二甲双胍相当，但是风险更低，可以更安心的使用。



【图解】 邹大进教授全面总结了DPP-4抑制剂的优点：DPP-4抑制剂全新机制、αβ细胞双调控，更优化；DPP-4抑制剂与二甲双胍、磺脲、α糖苷酶抑制剂等药物降糖效果相当，但胃肠道副反应少，无阻碍治疗，低血糖发生率更低，不增加体重，更安全；DPP-4抑制剂有潜在心血管保护作用及β细胞保护作用，同时改善脂代谢，更全面；一天一次口服给药方式，无需调整剂量，更方便。相信未来这类药物将具有广阔的临床应用前景。

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