咳嗽的诊断与治疗指南解读

咳嗽的诊断与治疗指南解读
            儿童咳嗽的诊治进展
            上海市交通大学附属第一人民医院儿科（200080） 洪建国



                        　　咳嗽是机体维持呼吸道正常生理机制的一种防卫机制，但咳嗽也可以是疾病的一个重要症状，有时咳嗽的影响甚至远大于疾病本身的严重度。
                        　　近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，涉及儿童的内容相对匮乏，对儿童及青少年咳嗽诊治的指导意义有限。

                  　
                  一、儿童咳嗽的诊断
                              
                                   
                              咳嗽是常见的儿童疾病，由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。你在诊断儿童咳嗽有什么特别的经验吗？请看本文给你的建议吧。





                  
                  
                  
                  咳嗽是儿童就医的常见原因之一，至少有10％的学龄儿童和20％学龄前儿童的家长以咳嗽作为求诊的主要症状。但由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。儿童咳嗽的原因与成人有显著的不同，对于儿童咳嗽首先要判断是特异性咳嗽，还是非特异性咳嗽。对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因。
                  详细的病史询问可提供十分有用的临床资料，医生首先要了解的是咳嗽的持续时间，以区分咳嗽是急性还是慢性。以往将持续咳嗽时间超过3～8周定义为慢性咳嗽，考虑到临床上呼吸道感染后咳嗽持续超过3周的情况并不少见，我国和国外的一些成人咳嗽诊治指南已将咳嗽持续时间超过8周定义为慢性咳嗽。目前认为这些定义并不完全适合于儿童，儿童的临床资料显示，呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天，因此美国胸科医师学会认为，儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间超过4周为宜。
                  儿童咳嗽的年龄对诊断有十分重要的意义，生后即出现的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常见的疾病包括：气管软化、喉裂、气管食道漏（TOF）。生后数周出现的咳嗽除仍要考虑前面几种先天畸形外，还要考虑包括化脓性肺部疾病、原发性肺吸入、胃－食管反流及衣原体感染等疾病。随着年龄的增加，除了与呼吸道感染有关的咳嗽外，过敏性疾病导致的咳嗽有增多趋势，包括咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、支气管哮喘等。
                  儿童咳嗽的性质同样有助于诊断，医生和病人（家长）对于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的对咳嗽性质的描述是要区分干咳还是有痰的咳嗽。6岁以上的儿童有能力将痰咳出，通过痰液的性质分析有利于做出初步的判断。但6岁以下的儿童很难将痰咳出，此时讯问病史的重点是咳嗽声音的描述。一般认为儿童有痰鸣的咳嗽都是异常的，要考虑有肺部化脓性感染的可能。有些儿童咳嗽可有特殊的表现，如衣原体感染时的间断性的干性咳嗽和百日咳时的痉挛性阵咳。典型的气管软化症的咳嗽呈犬吠样，偶尔在食道发育不良和TOF的儿童也可听到类似的咳嗽。候诊时表现为用力的咳嗽，即所谓的雁鸣样咳嗽，是典型的心因（习惯）性咳嗽的表现。一旦病人出现所谓“金属样”的高音调咳嗽声，要高度怀疑气管压缩的可能，可见于血管环和纵隔肿块等。有时病人诉说的咳嗽实际上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的声音，临床上要注意鉴别。一般认为鼻后滴流（PND）导致的儿童咳嗽，临床上可特别表现出这种清嗓症状，但这只是基于成人的资料加以推测而得，并未完全被儿科临床所证实。习惯性咳嗽和儿童抽动症也可表现出类似的症状，曾有不少关于将儿童抽动症和秽语－抽动综合征误诊为慢性咳嗽的报道。
                  病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral
                  cough）是儿童咳嗽的常见原因之一，咳嗽可以持续数周，仔细询问病史往往可发现儿童咳嗽的家庭成员或密切接触者有类似的咳嗽症状。研究表明，50％的婴儿百日咳的家庭成员有百日咳的实验室依据或临床表现。如生后1～2月内的婴儿出现咳嗽伴结膜炎，或母亲有阴道分泌物，应高度怀疑衣原体感染。原发性吸入可见于喉裂（常常伴有喉喘鸣音），但更常见的原因是张力低下和延髓功能低下（多见于先天愚性和脑瘫患者）。
                  虽然约有5％的健康儿童存在规律性的夜间咳嗽，儿童咳嗽发生的时间有一定的特征性。伴有清除夜间滞留的分泌物的晨间剧咳，强烈支持肺部化脓性疾病的可能。深夜或凌晨出现的咳嗽，提示有气道高反应性疾病，虽然有些慢性非特异性咳嗽儿童进行正规的检测可发现有相似的气道高反应性，但首先要考虑哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒时可通过分散注意力减轻此种咳嗽症状。
                  除咳嗽声音以外，还应注意伴随的呼吸音，如喘息或喉鸣声，喘息声多提示为胸内的气道疾病，而喉鸣则提示胸外的气道疾病。分析加重或缓解咳嗽的因素很重要，但许多咳嗽可在运动和呼吸道感染时加重，会给临床医生诊断时带来困难，如咳嗽反复对短效支气管扩张剂治疗有反应（一般吸入后1～3分钟即可起效），支持哮喘的诊断。详细的家族史了解有助于对儿童咳嗽的诊断，包括直系亲属的哮喘和过敏性疾病史，环境中的被动吸烟史。
                  对儿童咳嗽病人进行检查时，医生必须直接辨别病人的自发性咳嗽声音，必要时要求病人咳嗽，以观察分析咳嗽的性质。要评估生命体征和有无呼吸窘迫及其严重程度，如出现与咳嗽相关的生长和营养状况的改变，提示由于呼吸功的增加或慢性感染导致的代谢需求增加。呼吸运动的异常多提示延髓功能异常和肺部吸入，有时也可见于气管软化症。如病人出现杵状指，表明有慢性化脓性肺部疾病，但如咳嗽无痰，则要考虑间质性肺疾病，还应检查有无皮肤的湿疹，以排除过敏性疾病如哮喘的诊断。
                  胸廓的异常提示为慢性的疾病过程，吸气凹陷虽然在慢性咳嗽中并不多见，但可以因为胸外气道的阻塞导致咳嗽。如胸廓的畸形确是由于咳嗽所致，临床上常表现为鸡胸，是由于慢性小气道阻塞的结果。胸廓的过度充气表明有气体的滞留，通常见于小气道疾病。对每个病人都应仔细检查耳、鼻和咽喉，耳道异物、耵聍和鼓膜的毛发都可导致慢性咳嗽，而化脓性的中耳分泌物可能与化脓性支气管炎有关。鼻部的过敏性炎症可能提示下气道的炎症如哮喘。对儿童咳嗽的全面体格检查必须包括腹部的检查，通过肝脏边缘的触诊可了解有无过度充气。
                  二、儿童咳嗽的检查方法
                              
                                   
                              儿童咳嗽的最基本检查手段是X线胸片，对所有持续咳嗽的儿童应作为常规检查。有的还需进行胸部高分辩率CT检查，你能把握其中的要点吗？





                  
                  
                  
                  X线胸片是儿童咳嗽的最基本检查手段，对所有持续咳嗽的儿童应作为常规检查，有些病人还必须进行胸部高分辩率CT（HRCT）检查，以评估小气道的状态，敏感度甚至优于肺功能的指标。肺功能检查（>6岁）对于儿童咳嗽是否存在可逆性气道阻塞的诊断十分有帮助，必要时可进行支气管激发（舒张）试验，以了解气道的反应性。通过X线胸片和肺功能检查，可以发现大多数常见的导致儿童咳嗽的原因。但应当指出，儿童气道反应性增高并不一定表示其患有哮喘。
                  儿童持续咳嗽进行纤维支气管镜检查的指征为：（1）怀疑有气道畸形；（2）放射学检查显示有局限性变化；（3）异物吸入；（4）评估肺部吸入的疾病状态；（5）肺部微生物学检查；（6）肺泡灌洗。一项欧洲的系列研究显示，1233例儿童慢性咳嗽的病人中，有11.6％符合进行纤维支气管镜检查的指征。
                  虽然许多儿童咳嗽与过敏状态有一定的关系，但无必要对所有的儿童咳嗽者都常规进行过敏原检测，因其对疾病的确诊意义有限。但当怀疑哮喘是导致咳嗽的原因时，过敏原检测则有助于疾病的处理。在成人，诱导痰液检查有助于嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断，并可作为使用激素治疗咳嗽的一种判断依据，但是其在儿童咳嗽中的价值尚未被确认。支气管肺泡灌洗液的细胞分析和呼出NO测定在儿童咳嗽的诊断中的意义也尚未确定。
                  你知道吗：咳嗽或打喷嚏时，用手或者用胳膊肘捂住口鼻哪个更科学呢？

                  三、几种常见儿童咳嗽的临床特点
                              
                                   
                              儿童咳嗽常见的症状原因主要为异物吸入、先天性气道疾病、胃－食管反流、咳嗽变异性哮喘和变应性咳嗽，下面介绍一下各自的临床特点。





                  
                  
                  
                  1、异物吸入
                  儿童可发生异物吸入，约有50％的儿童异物吸入时无目击者，20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊。因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性的气道损害。如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X线胸片正常，也要怀疑异物吸入，需考虑进行支气管镜检查。异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳嗽转为有痰。呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率。
                  延髓功能异常者可由于原发或继发的胃－食管反流导致反复的肺部吸入，由于异物对喉部的刺激而出现咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而导致出现咳嗽，临床多数表现为刺激性干咳。
                  2、先天性气道疾病
                  气管软化症是最常见的主要表现为咳嗽的先天性气道疾病，通常为犬吠样干咳，家长诉说其孩子一直表现出如此的咳嗽声，这是因为当孩子的胸腔正压达到足够引起咳嗽的压力时，气管出现塌陷。气管的塌陷本身可刺激气道的粘膜导致咳嗽，并且由于分泌物滞留在塌陷部分气道的远端，使病人产生更多的咳嗽。气管软化症的严重度与呼吸窘迫相关，而咳嗽的严重度并不与疾病的严重度完全平行。当病人仅表现为咳嗽而无其它症状时，给诊断带来很大的困难。即使进行支气管镜检查，往往也不能发现任何异常征象，因此，对大多数病人而言，气管软化症咳嗽的诊断是基于临床体征而得出。

                  图：气管软化症婴儿的立体电脑断层检查：明显的中段气管腔有严重狭窄、主气管分叉处扩展
                  3、胃－食管反流（GER）
                  在婴儿期，反流现象十分常见，临床过程表现为自限性，通常不伴有咳嗽。健康儿童发生反流的现象并不常见，国内有学者报道，持续咳嗽4周以上的儿童中，因原发性胃－食管反流导致的咳嗽仅占2％。在儿童期，反流现象主要见于延髓调节功能低下和低张力者，患者发生因胃－食管反流导致原发或继发性吸入相关的咳嗽，因此对于大多数儿童咳嗽者，无须常规进行胃－食管反流的检查和治疗。
                  4、咳嗽变异性哮喘（CVA）和变应性咳嗽（AC）
                  CVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的34％～41.8％。目前认为CVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有1/3的CVA病人将发展成为典型的哮喘。CVA病人存在气道的高反应性，支气管扩张剂治疗有效是诊断的基本条件。
                  儿童AC的临床表现与CVA相似，两者的诊断容易混淆，但AC病人有过敏性特征，对支气管扩张剂的治疗无反应，而抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。CVA与AC的鉴别要点见表。
                         咳嗽受体敏感性气道反应性BALF中嗜酸性细胞治疗典型哮喘的发生率
                        CVA－  支扩剂＋ICS约30％
                        AC －－¯抗组胺药＋ICS极少


                  四、儿童咳嗽的治疗

                                   
                              儿童咳嗽的治疗主要为病因治疗、诊断性治疗、对症治疗，你知道它们的各自的适应证吗？以及哪些比较有效的临床药物？





                  
                  
                  


                  1、病因治疗
                  儿童咳嗽首先应仔细查明病因，尽可能针对病因采取特异性的治疗方法，如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗，对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等。
                  2、诊断性治疗
                  对于有些儿童咳嗽可能需要通过诊断性治疗才能得出疾病的诊断，诊断性治疗方案制定必须基于引起咳嗽的可能病因，但诊断性治疗的时间应有限定。一般用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周，有人建议儿童用吸入糖皮质激素进行诊断性治疗的时限为2～4周，如症状控制不理想应重新进行评价。有些病人可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。由于许多儿童咳嗽可以自然缓解，因此有时很难单依据治疗后的症状改善而确定疾病的诊断。
                  3、对症治疗
                              
                                   对儿童的治疗与成人治疗不同，更应该强调其特殊性，如安全性、耐受性等等，慎重选择治疗方案。





                    
                  
                  
                  对咳嗽的症状治疗主要是止咳祛痰，儿童患者中尽量避免使用具有成瘾性的中枢镇咳药物，如吗啡和可待因等。而儿童对第一代抗组胺药的耐受性相当良好，很少出现明显的镇静作用，临床上多使用含有这类药物成分的复方制剂治疗儿童咳嗽。
                  抗组胺药物：主要应用H1受体拮抗剂，其共分两代。儿童对第一代抗组胺药的耐受性良好。第一代又称为镇静性抗组胺药，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羟嗪、非那根等。药理作用为：以其对细胞上组胺受体位点的可逆性竞争作用而阻止组胺作用于靶细胞的，以达到防止—系列生理反应的发生。但受体特异性差，故引致明显的镇静和抗胆碱作用。尽管如此，以扑尔敏为代表的第一代药物仍有不可替代的治疗价值，还常应用于术前镇静和心理治疗等。
                  右美沙芬（dextromethorphan）：为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一，它作用于中枢及外周的Sigma受体，镇咳作用与可待因相似或较强，但无镇痛或催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性。主要用于干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。口服吸收良好，服药10～30分钟起效。
                  儿童咳嗽的原因与成人有很大的不同，对儿童咳嗽进行病因诊断时必须考虑到年龄、咳嗽时间、性质、相关的疾病状态和对特异性治疗的反应等。治疗时要慎重选择方案，如采用诊断性治疗应有时间限定，同时还要考虑到病人对治疗的需求。
                  小 结：
                  ①对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因；
                  　　②儿童咳嗽的最基本检查手段是X线胸片；
                  　　③儿童咳嗽的治疗主要包括病因治疗、诊断性治疗和对症治疗三种。

刘儒林

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