如何诊断颈动脉疾病所致晕厥?

晕厥是指由于一时性广泛的脑缺血缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识丧失。最常见的原因为反射性晕厥。引起反射性晕厥的常见原因有多种，可以由情绪、体位、转头、咳嗽、排尿及吞咽等诱发，而非与颈动脉狭窄直接相关。

      心源性晕厥为另一常见的晕厥原因。心律失常，包括完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阵发性室上性或室性心动过速等，均可导致晕厥发生。结构性心脏病如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病及先天性心脏病并发肺动脉高压患者，均可发生晕厥。

       脑源性晕厥是指供血于脑部的血管（包括颈动脉系统、椎-基底动脉系统等）病变导致一时性广泛的脑缺血所继发的晕厥。最常见的病因是动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞。也就是说，颈动脉狭窄可以成为晕厥发生的病理基础。当可以排除其他原因所致晕厥时，临床医师应当首先考虑颈动脉狭窄所致的晕厥。

1 颈动脉狭窄与晕厥

       应该强调的是，晕厥并非颈动脉狭窄的常见典型症状。然而，对于部分重度颈动脉狭窄，特别是同时合并多支颈部动脉及颅内动脉狭窄的患者，由于脑血流自动调节功能受损，更易在某些诱因下出现晕厥的症状。Kashiwazaki D 等研究提示，颈动脉狭窄可能是晕厥发生的因素之一，他们描述了9 例晕厥合并颈动脉狭窄的患者，其中4 例进行了颞浅- 大脑中动脉搭桥或颈动脉内膜剥脱术，5 例进行内科保守治疗，9 例均未再发生晕厥。

       晕厥的原因是多样化的，临床医师面对短暂意识丧失的患者，应当首先确定其意识丧失是否为晕厥，之后需询问患者发生晕厥频率、诱发因素等，判断是否属于反射性晕厥、心源性晕厥等常见晕厥发生的原因，之后应考虑脑源性晕厥。

       当疑及脑源性晕厥时，应该追问患者病史中是否合并其他神经系统症状，其中偏侧肢体麻木无力、言语障碍与单眼视力障碍为颈动脉狭窄较为典型的症状。查体时除神经系统体征以外应该注意颈部的血管杂音。通过患者的临床症状和体征可以初步怀疑颈动脉狭窄的可能性，而这一疾病的确诊，包括对病变部位、程度的评估，都是由影像学来完成的。目前常用的诊断颈动脉狭窄的影像学方法大致有四类，分别是超声、CT 血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及数字减影血管造影（DSA）。

2 颈动脉狭窄的影像学检查

2.1 颈动脉超声   多普勒超声检查是首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。另外，颈动脉超声检查简单易行，实时成像，图形直观，可重复，可广泛地应用于颈动脉斑块的诊断和随访。超声检查的不足之处包括：①不能检查颅内颈内动脉的病变；②检查结果易受操作人员技术水平的影响。

2.2 CTA   CTA是在螺旋CT 基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。它的优点包括以下几个方面：①能形成类似血管造影的图像，技术质量稳定；②可以从不同角度显示血管结构；③成像速度快，不受血管搏动、眨眼等动作影响；④可以识别钙化斑点。CTA 是目前最接近于金标准DSA 的无创影像学手段。

2.3 MRA  MRA是无创性的血管成像技术，其优点在于无创、费用低于DSA，灵敏度高，可以同时观察两侧颈部和颅内动脉，可以检出病灶部位，是卒中时选择治疗方案的重要依据。但各种方法的MRA 显示颈动脉硬化的溃疡斑块不如DSA。

2.4  DSA   虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法，但在精确评价病变和确定治疗方案上，DSA 仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。DSA 可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况；帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等；了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。

       综上所述，在详细了解病史及查体结果而怀疑颈动脉疾病时，合理利用各种影像学手段可以明确颈动脉狭窄的诊断。

刘儒林

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