小儿哮喘

[学习目标]

1.  了解小儿哮喘的定义

2.  了解目前对小儿哮喘发病机制的新认识

3.  熟悉婴幼儿哮喘的诊断标准

4.  熟悉儿童哮喘的诊断标准

5.  熟悉小儿咳嗽变异性哮喘的诊断标准

6.  熟悉小儿哮喘的临床特点及在诊断中应注意的问题

7.  熟悉小儿哮喘的鉴别诊断

8.  掌握小儿哮喘的治疗原则

9.  掌握小儿哮喘急性发作时的临时处理

10.  掌握转诊指征         

病例介绍

病例１：男孩，2.5岁。以“反复咳喘1年、喘息加重2 d”为主诉来诊。近1年反复咳喘，喘时伴“咝咝声”，以感冒和运动后明显；无明显发热，共发作5次。近2 d咳嗽及喘息加重，并出现呼吸困难。病来未按哮喘诊断和治疗。患儿母亲有哮喘病史；患儿有过敏性鼻炎、幼儿期反复患湿疹。体格检查：意识清楚、一般状态可、烦躁不安；周身无出血点及皮疹；口周轻度发绀，可见三凹征；双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音；心率140次/min，律齐，心音有力，无杂音；腹部查体肝脾不大；四肢活动良。

支气管哮喘（简称哮喘）是小儿常见的慢性肺部疾病，近年来发病率在世界范围内逐年增加。本病极易误诊或漏诊，早期确诊及规范化治疗对预后至关重要。

哮喘的定义：支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾患，此中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现。这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此种阻塞可自行缓解或经治疗后缓解。

1.  病因

哮喘的发病机制极其复杂，迄今尚不十分清楚。现认为主要是由嗜酸性粒细胞等多种细胞和细胞组分参与形成的一种气道慢性反复发作性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，从而引起气道痉挛。

2.  诊断

小儿哮喘分为婴幼儿哮喘、儿童哮喘及咳嗽变异性哮喘。

婴幼儿哮喘诊断标准：①年龄＜3岁、喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第1、2、5条即可诊断。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和（或）第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

儿童哮喘诊断标准：①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管舒张剂有明显的疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

咳嗽变异性哮喘诊断标准：①咳嗽持续或反复发作＞1个月、临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；②支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本条件）；③有个人或家族过敏史、变应原皮试阳性等可作辅助诊断；④气道呈高反应性特征、支气管激发试验阳性可作辅助诊断；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

3.  诊断体会

3.1  详细询问病史

病史对小儿哮喘的诊断尤为重要，有些病例完全可通过病史即能初步诊断。对疑似病例，应详细注意以下有关病史：①易发年龄及季节：小儿哮喘的高发年龄为1~6岁，初次起病年龄多在3岁以下，学龄期后逐渐下降。发病季节以冬季高发，其次为换季时节及秋季。②发病诱因：小儿哮喘尤其是婴幼儿哮喘的发病诱因主要是呼吸道感染，故容易误诊为各型呼吸道感染性疾病，如支气管炎及肺炎等；此外，各种剧烈运动、烟雾及异味刺激、过甜或过咸饮食、暴露于灰尘（螨、蟑螂）环境等也是较常见的诱因；对花粉、鱼、虾过敏者，也可诱发哮喘发作。③发作症状：咳嗽、呼气性呼吸困难、喉部闻及“咝咝”的喘鸣声（有家属比喻为“拉风箱”声）是其典型的临床表现，早期可伴有流泪及打喷嚏。上述症状可突然出现及迅速停止（又称突发突止）是本病区别于肺内其他炎症的重要特点。发作时如减少诱因刺激、保持安静及离开原有环境并予以良好通风，常可使轻度哮喘症状自发性减轻或缓解，反之则可使症状突然加重。④既往史及家族史：遗传倾向在哮喘患儿表现较为明显，起病越早，相关性越明显。故在一、二级亲属中如有哮喘或长期支气管炎病史时，应对该患儿特殊询问其他与哮喘有关的线索，如有哮喘的可疑，则需定期随诊。异位性皮炎（婴儿湿疹）、过敏性鼻炎及反复呼吸道感染是哮喘患儿常易并发的疾病，尤应引起医生的注意。

3.2  仔细体格检查

下列体征可在急性或严重哮喘时出现：面红（严重时发绀）、粘膜干燥、烦躁不安、恐惧、倦睡或昏迷；窘迫性咳嗽、呼吸困难、呼气时相延长、三凹征；双肺哮鸣音、叩诊肺过清音、肺肝界下移。需要特殊强调的是，肺部哮鸣音的强弱并非与哮喘病情完全一致，在严重哮喘时，由于气道阻塞明显，此时哮鸣音可减弱甚至消失。对该体征应特别注意。

3.3  咳嗽变异性哮喘的诊断

对长期咳嗽大于1个月的小儿，应注意有无咳嗽变异性哮喘。①反复追问其咳嗽的性质及特点，特别要注意有无夜间及（或）晨起咳嗽、是否是剧烈的刺激性干咳。②该咳嗽在有诱因时（如剧烈运动、冷空气、甜咸饮食、特殊气味、感冒等）是否加重、诱因清除后是否咳嗽减轻，该特点很重要。③如有上述特点，应追问有无湿疹或过敏性鼻炎、家族中有无哮喘史或过敏史等，如有应特殊注意。④如胸片检查能除外其他引起慢性咳嗽的疾病（如肺炎、结核等），更支持本病。⑤如高度怀疑，有条件下可作支气管激发试验，如阳性（提示气道高反应性），结合病史可确诊；如不具备，也可用气管舒张剂治疗，根据其有效性及病史进行诊断。

4  鉴别诊断

咳嗽变异性哮喘需与百日咳、慢性咽炎、呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管异物、肺结核、习惯性咳嗽等鉴别。喘鸣应与急、慢性喉炎及毛细支气管炎、支气管肺炎等感染性疾病相鉴别；各种原因所致的气管或支气管受压也可产生喘鸣的症状；其他少见疾病，如肺囊性纤维化及气管、支气管纤毛不动综合征时也可出现喘鸣。

５ 治疗方法

小儿哮喘的治疗是一个系统的长期的过程，初始详细的治疗方案必须在专业医生的指导下进行。早期确诊并规范化治疗是小儿哮喘治疗的关键。基层医生临床上发现疑似或确诊的哮喘患儿后，要及时将患儿转至有小儿哮喘专业门诊的医院治疗。

小儿哮喘的治疗原则是积极避免诱发因素；发作期给予平喘治疗；缓解期给予控制气道炎症、降低气道高反应性的糖皮质激素长期吸入治疗。吸入疗法的优越性在于剂量小、显效快、疗效佳、副作用低，因而近年在全球被广泛推崇且取得了较理想的临床疗效。药物选择、吸入方法、减量及停药等，必须由专业医生指导。定期随诊，不能擅自停药。

如果就诊时患儿有哮喘急性发作( 喘息较明显)，可临时给予β2激动剂平喘治疗。有条件时首选吸入治疗，其次考虑口服；皮下、静脉注射给药仅用于重度发作且上述给药途径无效时。

5.1       间歇发作或轻度发作  

按需吸入沙丁胺醇（喘乐宁）气雾剂，1~2揿/次，3~4次/d；＜5岁患儿需使用有活瓣的面罩储雾罐；或特布他林（喘康速）气雾剂，1揿/次，3~4次/d；有活瓣的面罩储雾罐的使用同上。

如不具备吸入药物或吸入不配合，可口服下列β2激动剂药物（根据条件选择其一）：①丙卡特罗（美普清）：每片25 μg，6岁以下每次1.25 μg/kg；6岁以上每次1片，2次/d，早饭及晚睡前口服。②福莫特罗（安痛克）：每片40(或20) μg，每次1 μg/kg，2次/d早饭及晚睡前口服。③班布特罗（帮备）：片剂：10 mg/片，推荐起始剂量为5 mg，每日晚睡前服用１次；糖浆：100 mL/瓶，４岁以下每次5 mL；4岁以上每次10 mL，每日晚睡前服用１次。④特布他林（博利康尼）：口服后30~60 min起效。每片2.5 mg，0.065 mg/kg，3次/d。

5.2  中度以上发作

中度以上发作的哮喘患儿，需用特殊的雾化装置持续吸入沙丁胺醇雾化溶液，一般基层医生很难有条件处理，应及时转上级医院治疗。

6  预防  

避免诱发因素（详见前述）

7  转诊指征

疑似或确诊的哮喘患儿在哮喘发作期应按上述方法进行平喘治疗，病情缓解后（或经治疗仍不缓解）要及时将患儿转至小儿哮喘专业门诊治疗。

病例分析与处理

本例患儿2.5岁，近1年反复咳喘，喘时伴“咝咝声”，以感冒和运动后明显，共发作5次，近2 d喘息加重。患儿有哮喘家族史，既往有过敏性鼻炎及反复患湿疹。体格检查是口周轻度发绀、三凹征阳性；双肺可闻及散在哮鸣音。根据小儿哮喘诊断标准，可诊断为婴幼儿哮喘。由于该患儿既往从未按哮喘诊断及规范化治疗，因此本患需转至有小儿哮喘专业门诊的医院诊治，以便确定规范的吸入治疗方案。

本患来诊时有喘息症状，需要临时平喘治疗。由于不具备各类气雾剂，故临时给予丙卡特罗（每次1.25μg/kg），2次/d口服（早饭及晚睡前）。同时嘱咐患儿脱离引发哮喘发作的环境、保持安静、呼吸新鲜空气。3 h后，喘息症状缓解，嘱患儿去小儿哮喘专业门诊治疗。

课后测试

1.  有关对小儿哮喘的认识下列哪项最正确？

A  是一种气道慢性炎症疾患    B  是一种气道急性炎症疾患

C  是病毒感染引起的气道炎症    D  是一种变态反应性疾病

E  不伴有气道反应性的增加

2   婴幼儿哮喘诊断标准中下列哪项最正确？

Ａ  年龄＜3岁，喘息发作≥5次    Ｂ  发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，

Ｃ  吸气相延长     Ｄ  有哮喘家族史和个人过敏史即可确诊

E   不用考虑其他引起喘息的疾病

3.  有关小儿哮喘的治疗下列哪项最正确？

A  发作期首选糖皮质激素口服平喘

B  发作期首选糖皮质激素吸入平喘

C  缓解期需长期吸入β2激动剂

D  缓解期需长期吸入糖皮质激素

E  缓解期需长期口服小剂量糖皮质激素

测试答案

1. A  是一种气道慢性炎症疾患。

2. B  发作时双肺闻及呼气相哮鸣音。

3. D  缓解期需长期吸入糖皮质激素。