小儿肺炎

[学习目标]
1.  了解小儿肺炎的分类及病因。
2.  熟悉小儿普通肺炎的症状和体征。
3.  熟悉几种不同病原体所致肺炎的临床特点及鉴别。
4.  掌握不同病原体所致小儿肺炎的治疗。
5.  掌握小儿重症肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹的各自诊断标准。
6.  掌握转诊指征。

病例介绍
病例１：男孩，1.5岁。以“发热3 d，咳嗽加重伴呼吸困难1 d”为主诉来诊。该患儿平素健康，近3 d前受凉后出现发热，体温3９℃，伴轻咳，无痰。近1 d咳嗽加重，并出现呼吸困难。好哭闹、进食差、二便正常。无嗜睡及抽搐。体格检查：意识清楚，一般状态差、烦躁不安。周身无出血点及皮疹。口周轻度发绀，可见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率130次/min，律齐，心音有力，无杂音。腹部查体肝脾不大，四肢活动良，脑膜刺激征阴性。
肺炎是小儿时期常见病和多发病之一，占我国小儿死亡原因的首位。重型肺炎除了呼吸系统受累外，还有其他系统的受累，如合并有心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、弥散性血管内凝血等情况。按病程分类可分为急性型（＜1个月）、迁延型（１～３个月）及慢性型（＞３个月）3种。   
1.  病因
肺炎的发病原因大多由于急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延引起；也可继发于百日咳、麻疹等疾病之后；有时病原体经过人体的淋巴系统或血液循环侵入到人的肺脏。
2.  诊断
2.1  临床表现  
起病大多较急，病前常有上呼吸道感染症状。发热、咳嗽、呼吸困难是本病的主要临床表现。发热热型不定，体温一般在38℃左右，有的可达39～40℃，但在重度营养不良或新生儿时也可不发热。咳嗽早期为刺激性干咳，后期有痰。呼吸困难表现为呼吸加快，可达40~80次/min，甚至100次/min；轻者可出现鼻扇，重者出现点头样呼吸。反应差、口吐沫是新生儿肺炎时的早期重要症状，应予以特殊注意。
2.2       体格检查  
患儿精神状态差、烦躁不安、呼吸急促。呼吸困难严重者可出现口周和指趾端发绀，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间及上腹部软组织吸气期内陷。肺部听诊早期呼吸音粗或闻及干性啰音，以后可闻及较固定的细小湿啰音。肺内
病灶融合扩大时，可听到管状呼吸音，叩诊呈浊音。如果发现一侧有叩诊实音或呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。
3.  几种不同病原体所致肺炎的临床鉴别
3.1  肺炎支原体肺炎   
多见于年长儿，潜伏期为2~3周，亦可见急性起病者。首发症状多为发热和咳嗽，较大儿童常伴有头痛、咽痛、肌痛、倦怠、食欲不振、全身不适等。热型不定，多数患儿起病时体温＞38℃，常持续1~3周，有肺外并发症时持续时间明显延长。早期咳嗽为干咳，约1周后有痰。本病的临床特点常表现为症状和体征的不平衡，即“两个极端”：① “症状重、体征轻”：表现为高热持续不退、咳嗽剧烈、精神不振等，但胸片示肺内炎变不重，听诊啰音亦不明显。②“症状轻、体征重”：表现为高热消退较快、咳嗽不剧烈或仅轻咳、精神状况良好，但胸片示肺内炎变重，可见大片实变影，听诊可闻及管状呼吸音或明显啰音。此特点可与细菌性肺炎相鉴别，细菌性肺炎的症状与体征通常是平行的。
3.2  腺病毒肺炎
冬春两季多发。多见于6个月~2岁小儿，潜伏期4~6 d。起病急，稽留高热。咳嗽出现早，特点为剧烈的频咳或阵咳，多为干咳。病情严重者会出现喘憋、呼吸困难及发绀。肺部体征出现晚，与呼吸困难症状不平行，多在发病3~5 d后方出现湿啰音。患儿中毒症状重，除呼吸系统外，可伴有其他多器官系统受累，如神经系统，表现为嗜睡、惊厥、甚至昏迷等；循环系统出现急性心力衰竭以致休克等。
3.3  金黄色葡萄球菌肺炎
新生儿和婴幼儿金黄色葡萄球菌肺炎多由呼吸道感染，2岁以上小儿多见于血行感染。临床上往往有先期感染征象，如上呼吸道炎，或皮肤等其他感染灶。高热明显，呈弛张型，中毒症状重，可伴有各型中毒性皮疹。咳嗽频繁、剧烈。肺部体征出现早，症状与体征相平行。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧。
4.  治疗方法
4.1  一般治疗
注意室内通风换气，每日通风3～4次；保持气道通畅，口腔分泌物或痰液应随时吸出。
4.2       控制感染  
考虑细菌性肺炎时首选青霉素，5万~10万u／(kg . d)，分2～4次肌肉注射或静脉输入（重患可加倍剂量），用至体温正常后5～7 d。用青霉素治疗3 d不见效者可选用头孢菌素类抗生素。肺炎支原体肺炎选用大环内酯类抗生素，以红霉素静脉输入为首选，30～50 mg／(kg . d)。对青霉素过敏者，可选用红霉素静脉输入治疗（剂量同前）。考虑病毒性肺炎时可选用利巴韦林，10～15 mg／(kg . d)，静脉滴注；或干扰素100万u，1次/d肌肉注射；为预防细菌感染或考虑有混合感染时，可同时加用抗生素治疗（同上）。
肺炎支原体肺炎用药至少2~3周，如临床症状未消失还需继续用药。金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜长，体温平稳后应继续用药2周，总疗程4～6周。普通肺炎应用药至体温正常1周、临床症状基本消失后3 d。
4.3  对症治疗
烦躁时予以镇静（常用5%水合氯醛肛门灌肠给药，1.0 mL/kg）。对呼吸困难者给予吸氧，轻者鼻导管，0.5~1 L/min；重者面罩给氧，2~4 L/min。高热时予以药物或物理降温。有心力衰竭指征时需给强心剂治疗：毒毛旋花子甙K， 0.007~0.01 mg/(kg.次)，加入静脉滴管中输入，按病情需要，6～12 h后可重复使用；也可选用去乙酰毛花甙丙（西地兰），饱和量0.04~0.06 mg/kg，首次剂量用饱和量的1/2，余量分两次，1次/6 h，可肌肉注射或加入静脉滴管中输入给药。
5.  预防  
同上呼吸道感染。
6.  转诊指征  
重症肺炎。
6.1  重症肺炎并发心力衰竭
诊断标准： ①一般状态差、突然烦躁不安、明显发绀；②呼吸困难加剧，呼吸急促，超过60次/min；③心率突然增快，超过180次/min，心音低钝或奔马律；④肝脏迅速增大，超过2 cm以上。有的患儿可伴有少尿或无尿、眼睑或双下肢水肿。
6.2  重症肺炎并发中毒性脑病
诊断标准：一般状态差，早期表现为烦躁不安；后期出现嗜睡、意识障碍、昏迷甚至抽搐。查体可见呼吸不规则；前囟膨隆、张力高；双眼凝视、瞳孔对光反射减弱甚至消失；脑膜刺激征阳性。
6.3  重症肺炎并发中毒性肠麻痹
诊断标准：一般状态差，呕吐、腹泻、腹胀是本病突出症状；有消化道出血时，吐物中有咖啡样物、大便呈柏油样。查体可见腹部膨隆、肠鸣音消失。
病例分析与处理
本例患儿1.5岁，依据发热、咳嗽、呼吸困难病史及双肺闻及散在干湿性啰音体征，“急性支气管肺炎”诊断明确。由于心率130次/min、肝不大，故无“心力衰竭”诊断指征；无嗜睡及抽搐、精神状尚好、无脑膜刺激征，故无“中毒性脑病”的诊断指征。治疗上应予以面罩吸氧（因有呼吸困难）、5%水合氯醛镇静（有烦躁）；静脉注射青霉素抗炎。经上述治疗3 d病情仍不缓解，或出现重症肺炎体征（如心力衰竭、中毒性脑病等）时应及时转诊。

课后测试
1.  重症肺炎与轻型肺炎临床区别主要在于：
A  体温高于39℃    B  咳嗽剧烈    C  肺内有实变体征，叩诊发浊
D  有循环、神经、消化等系统功能障碍    E  两肺下野有较多细湿罗音
2.  10个月婴儿，发热、咳嗽1周。10天前皮肤外伤后出现感染灶。查体：精神不振，高热明显，皮肤有猩红热样皮疹，呼吸急促，鼻扇及三凹征阳性，两肺散在中小水泡音，外周血白细胞及中性粒细胞增高明显。该患儿的最可能诊断为：
A  肺炎支原体肺炎    B  腺病毒肺炎    C  金黄色葡萄球菌肺炎
D  呼吸道合胞病毒肺炎    E  重症肺炎合并心力衰竭
3.  有关小儿肺炎支原体肺炎下列哪项不正确？
A  多见年长儿    B  红霉素治疗有效    C 体征和症状有时不平行D 疗程至少2~3周    E 抗炎首选青霉素
测试答案
1. D  有循环、神经、消化等系统功能障碍。
2. C  金黄色葡萄球菌肺炎。
3. E  抗炎首选青霉素不正确。肺炎支原体肺炎应首选红霉素等大环内酯类抗生素。

灰太狼

很不错的例子！

李文光

谢谢分享

安徽徐爱玲

恭喜你的分享给大家带来好参考，好的借鉴，

河南张东

好的

美丽天使

很好的学习资料

邓州彭东毅

学习了

河南邵软生

学习了