小儿急性上呼吸道感染

[学习目标]

１．  了解上呼吸道感染的定义及命名方式

２．  熟悉引起上呼吸道感染的病因

３．  掌握上呼吸道感染的症状和体征

４．  掌握上呼吸道感染的治疗

５．  掌握转诊指征

病例１：男孩，５岁。以“鼻塞、流涕3 d，发热伴咽痛2 d”为主诉来诊。患儿平素健康，３天前受凉后出现鼻塞、流涕、打喷嚏，1 d后发热，体温38.6℃，咽痛明显，呕吐１次，非喷射性，食欲不振，无咳嗽及胸痛，二便正常。体格检查：意识清楚，一般状好。周身无出血点及皮疹。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少许脓苔。颌下淋巴结无肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/min，律齐，心音有力，无杂音。腹部查体未见异常，四肢活动良好，脑膜刺激征阴性。

急性上呼吸道感染（简称上感，俗称“感冒”）是小儿时期最常见的多发病，占5岁以下小儿所有疾病的50%以上。

急性上呼吸道感染是指鼻、咽部粘膜的急性炎症。如果炎症在上呼吸道的某个局部范围表现明显，则可按该部位的炎症命名，如急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。

1. 病因

1.2.1  病原体  

各种呼吸道病毒是急性上呼吸道感染的最常见病因，如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、科萨奇病毒等。细菌亦可引起急性上呼吸道感染，但大都为继发性。近年来肺炎支原体也是年长儿的病因之一。

1.2.2  免疫因素  

除病原体外，各种原因所致的小儿机体免疫力降低也是急性上呼吸道感染的常见病因。

2．诊断

2.1  临床表现  

发病较急，多有不同程度的发热，可伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、轻咳、食欲不振、呕吐、腹泻等症状，但一般状态较好。新生儿及小婴儿可因鼻塞导致吃奶时费力或呼吸困难；婴幼儿高热不退容易诱发惊厥（6岁以上儿童则少见）。

2.2  体格检查  

主要体征为咽部充血、滤泡肿大，扁桃体肿大。扁桃体有化脓时，表面可见脓性分泌物（脓苔），咽部红肿明显，提示有细菌感染。咽-结合膜热型上感，查体可见咽炎和结合膜炎同时存在，结合膜出现滤泡性炎症，充血、水肿，甚至眼睑浮肿；疱疹性咽峡炎型上感，查体可见咽部充血，在咽腭弓、软腭及悬雍垂的粘膜上有直径1~3mm的小疱疹，周围有红晕。心、肺查体无异常。

3.  鉴别诊断

注意与某些传染病早期、流行性感冒及早期伴有上呼吸道症状的其他疾病相鉴别。详细询问有无流行病学史及接触史、有无其他伴随病史及伴随症状等。      

许多下呼吸道疾病是由上呼吸道感染发展引起，如急性支气管炎、肺炎等，故上呼吸道感染患儿如病情加重，出现高热不退、剧烈咳嗽、咳痰时，要想到炎症有蔓延至下呼吸道的可能，注意检查胸部。

有些疾病的早期常伴有普通上呼吸道感染的表现，如病毒性脑炎、急性阑尾炎等，因此应注意全面询问病史并详细检查各系统症状及体征。

4.  治疗方法

4.1  一般治疗

注意休息，多饮水，吃易消化的食物，保持室内空气清新，注意隔离，避免交叉感染。

4.2  病因治疗

上呼吸道感染大多由病毒引起，因此以抗病毒治疗为主。抗病毒药物种类很多，如抗病毒口服液、板蓝根、双黄连、利巴韦林等，早期或病情轻者可选择其一口服；口服效果不明显者可以静脉输入抗病毒药物，如双黄连、穿琥宁、鱼腥草、利巴韦林注射剂等。如病情重，有继发细菌感染征象或并发症时，需选用抗生素治疗，青霉素为首选。

4.3  对症治疗

高热时给予退热药口服，也可物理降温（如头部冷敷、酒精擦浴等）。对高热引起惊厥者，给退热剂同时应给予镇静剂，常用5%水合氯醛（俗称哥拉）肛门灌肠给药（1.0 mL/kg）。

5.  预防  

加强体格锻炼，增强身体抵抗力；保持居住条件清洁卫生，经常消毒、通风，防止病原体入侵；按时添加辅食，加强营养，防治佝偻病及缺铁性贫血等疾病；注意预防隔离，勿与其他患者密切接触，避免交叉感染。6.  转诊指征

已经采取静脉抗炎治疗2～3 d，高热不退，病情无好转或加重，应及时转诊检查血常规；高热不退，出现咳嗽，或原有轻咳现明显加重，应及时转诊行胸部Ｘ线检查；出现抽搐，抽后精神不振，或有颈强体征时，应及时转诊，注意病毒性脑炎的发生，必要时及时行腰椎穿检查。

病例分析与处理

本例患儿3 d前受凉后出现鼻塞、流涕、打喷嚏，1 d后发热，体温38.6℃。咽痛明显及查体见咽部充血、扁桃体Ⅱ度肿大、表面可见少许脓苔是本患的突出体征（其余各系统查体无异常）。本例患儿可诊断为“急性化脓性扁桃体炎”。如果查体仅见咽部充血、扁桃体Ⅱ度肿大而未见有脓苔时，可诊断为“急性扁桃体炎”。由于化脓性扁桃体炎多为细菌感染，因此本例患儿应以注射青霉素抗炎治疗为主（肌肉或静脉）。同时可服用减轻咽部肿痛的药物（如小儿咽扁冲剂等中药）。体温超过38.5℃时，需口服退热药。嘱多饮水、饮食要清淡。

课后测试

1.  有关小儿上呼吸道感染的叙述下列哪项正确？

A  婴幼儿多为支原体感染              B  新生儿多为细菌感染   

C  细菌感染多为原发性，易引起高热    D  高热可引起惊厥，多发生在婴幼儿

E  病情重体温一定高

2.  有关小儿上呼吸道感染的诊断哪项正确？

A  咽部红肿明显、有脓性分泌物时，多为病毒感染。

B  细菌感染时，咽部常表现为滤泡肿大。

C  咽炎和结合膜炎同时存在时，应考虑疱疹性咽峡炎型上感。

D  扁桃体增大时，应诊断“急性化脓性扁桃体炎”

E  急性阑尾炎早期常伴有上呼吸道感染的表现

3.  有关小儿上呼吸道感染的临床治疗哪项不正确？

A  上呼吸道感染大多由病毒引起，因此以抗病毒治疗为主。

B  病情重，有继发细菌感染征象或并发症时，需选用抗生素治疗。

C  高热引起惊厥者，常用5%水合氯醛肛门灌肠给药。

D  体温超过37.5℃时，需立即口服退热药。

E  需选用抗生素治疗时，青霉素为首选。

测试答案

1. D  

2. E  

3. D  轻度发热对机体有一定的保护作用。在体温不超过38.5℃，机体能耐受时，不需立即服退热药，可采用多饮水和物理降温的方法。