小儿常见外科问题（三）

5　常见泌尿生殖畸形

最常见的泌尿生殖畸形为隐睾及尿道下裂。该病通过外观检查就能确诊。但要掌握手术年龄，不及时手术会给患儿造成终身残疾。

5.1　隐睾

生后可见一侧阴囊内或两侧阴囊内无睾丸，睾丸可在腹股沟区或腹腔内，若生后1年内阴囊内仍无睾丸，应立即到专科医院检查治疗，确诊可行睾丸复位固定术，最晚不能超过2岁手术。2岁以后睾丸结构出现损伤会造成功能损伤。

5.2 　尿道下裂  

生后可见阴茎弯曲，排尿无力，阴茎腹侧无包皮，尿道开口不在龟头顶部正中而在阴茎体、阴茎根部或会阴部。这种畸形应在2～5岁时手术矫治，最迟也要在上学前矫治完毕。否则会影响患儿的正常心理发育。

5.2　 包茎

在3～4岁时包茎多为生理性，绝大多数随年龄增长而消失。但要注意包皮过长，由于包皮过长加之外口太小，包皮内生长包皮垢致感染，反复感染能导致炎性包茎，有炎性包茎者经保守治疗不愈应行包皮环切术。

6   小儿常见急症

6.1   新生儿皮下坏疽

多在生后1周左右发病，出现哭闹，尤其在换尿布时出现哭闹加剧，应该仔细进行全身检查。往往病变好发在骶尾部、腰背部、枕部等身体受压部位，早期局部发红，未经治疗易发展变为紫红色，皮肤触及有漂浮感，应立即转上级医院，否则可危及生命。

6.2  小儿急性肠套迭

常见4～10个月的肥胖男孩，突然出现阵发性哭闹、呕吐、血便，腹部查体右下腹空虚，右上腹可及肠形包块，肛诊可有果酱样血便，腹部超声可见同心圆肠套迭征象。在夏季由于肠套迭有血便极易误诊为痢疾。肠套迭过久可导致肠坏死危及生命，怀疑及诊断者应立即转专科医院治疗。

病例２： 新生儿，日龄15 d，近2天不爱吃奶，易哭闹，尤其换尿布时哭闹加剧，体温37.8℃。根据患儿的年龄及临床特点，应该想到新生儿皮下坏疽，首先注意检查好发部位如骶尾部，该患儿骶尾部正中有面积约3 cmx4 cm大小的暗红色，触疼，有漂浮感，界限不十分清楚。局部应立即行小切口、棋盘式、放射状切开，切口内充填凡士林纱条压迫止血，以后每日切口创面用高锰酸钾液冲洗，局部暴露灯烤保持清洁干爽，同时全身抗炎，支持疗法等。无条件者应立即转专科医院治疗。

病例3:患儿，女 7岁，生后家长没注意腿部情况，２岁时会走，步态呈鸭行步态，臀部后突，腹部略向前挺，以后走路左右摇摆更加明显，上学后由于路途较远，出现双髋疼痛而就诊。骨盆正位像显示为双侧髋脱位。转专科医院手术治疗。

病例讨论：６个月前诊断的先天性髋脱位，保守治疗即可治愈，发现愈晚对健康及经济损失就愈大。长骨发育完成后即使手术也会留下跛行的残疾，故早期发现很重要。本病的早期筛查可在新生儿期进行，方法是检查股皮纹是否对称，双髋外展是否受限，发现异常应及时就诊。如果在会行走之前没有诊断，在会走之后应该注意孩子走路是否跛行，或鸭行步态，应该加以注意及时检查。不能因为孩子小，走路不稳而认为是正常现象，误认为是缺钙所致。本例患儿因家长缺少该方面知识，对孩子的病态表现未加注意，以致症状较重方就诊。

课后测试

1. 患儿日龄5 d，生后排胎便正常，生后第3 d开始频吐，为大量胆汁性，呈碧绿色液。查体：皮肤略黄，上腹略胀，下腹低平，肠鸣弱，肛诊有便。腹部正立X线像可见双气泡征，你认为下列哪项诊断最符合该患儿。  

A. 十二指肠闭锁    B. 肠旋转不良    C. 巨结肠    D. 肥厚性幽门狭窄   

E. 回肠闭锁

2．早产男婴，日龄2 d，生后开奶出现呛咳、呼吸困难青紫，下胃管时总是从口中翻出，不能下到胃中，你认为可能诊断是：

A．  食道裂孔疝    B. 膈疝    C. 先天性心脏病    D. 先天性膈膨升    E. 食管闭锁

3. 男孩6月，阵发性哭闹12 d，吐胃内容3次，血便1次。查体，状态尚好，腹部不胀，右下腹空虚，右上腹可及一肠型包块。肛诊，果酱样血便。该患儿所患疾病很可能是：

A. 胃肠炎    B. 肠扭转    C. 梅克尔憩室    D. 过敏性紫癜    E. 肠套叠

4. 患儿生后骶尾部正常，10 d时换尿布哭闹不止伴发热来诊。查体见骶尾正中大约3 cm×4 cm左右，表皮暗红，四周界限不十分清、触痛、中心触软，有漂浮感。该患儿可能患的疾病是：

A．脊膜膨出    B．皮样囊肿    C．尿布疹    D．皮下坏疽    E．畸胎瘤

5.男孩，日龄37 d，生后2周开始吐奶，不含胆汁，逐渐加重，呈喷射性呕吐，伴消瘦。查体上腹饱满，下腹低平，右上腹可触及一约指头大小形似红枣样的硬性包快，无触痛。可能诊断是：

A. 先天性食管闭锁    B. 先天性肥厚性幽门狭窄    C. 回肠闭锁

D. 肠旋转不良    E. 十二指肠狭窄

测试答案

1． B  该患儿表现为高位肠梗阻，备选答案中巨结肠及回肠闭锁属于低位肠梗阻因而此2项被排除。由于有正常排胎便史，十二指肠闭锁不能有正常胎便排出，因而被排除。腹部正位像示双气泡征不符合先天性肥厚性幽门狭窄诊断。该患儿的临床特征及影像学检查符合肠旋转不良。

2． E  因为除了食管闭锁其它病变食管均是正常的，胃管可以下到胃内不会反复下管从口中翻出。食管闭锁的特点就是进食出现气管被堵现象。

3． E  胃肠炎，肠扭转，梅克尓憩室，过敏性紫癜均不会有腹部包块及果酱样血便。

4.  D　因为脊膜膨出及皮样囊肿畸胎瘤生后就有，虽可发生在骶尾部，但表面不会有紫红色及漂浮感。尿布疹是在会阴区发红，不会有漂浮感。

5.  B　表现为典型的肥厚性幽门狭窄的临床症状，并触及其特有包块就可诊断。而其它病发病时间均不在2周时。