冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）

[学习目标]

1. 掌握心绞痛的临床表现和处理要点。

2. 掌握心肌梗死的临床表现和处理要点。

病例：男性，53岁，农民。主诉：活动后胸痛1年、加重伴气短大汗1 d。现病史：病人1年来常在较重体力活动后出现剑突下心窝处疼痛，为烧灼样，持续5 min左右，经休息可以缓解；有时疼痛伴左肩背酸痛，疼痛发生与饮食无明显关系，白天疼痛居多，夜间晨起时偶有发生。昨日饮酒后胸痛再次出现，且程度较以往剧烈，呈刀割样，不能忍受，持续不缓解，并伴有气短感、大汗。既往史：身体健康，无心血管系统疾病史。个人史：吸烟40支/d，20年，少量饮酒。家族史：其父有高血压、脑血栓，其余家庭成员无心血管病史。查体：一般状态可，痛苦面容，意识清楚，呼吸略促，血压130/80 mmHg，口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，叩诊心界不大，听诊心率90次/min，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，腹平软，双下肢不肿。心电图：窦性心律，心率68次/min，V1~V4 ST导联段弓背向上抬高0.3 mV，有病理性Q波，T波双向。Ⅱ、Ⅲ、αVF~ST段下移0.1~0.2 mV。

问题:1.病人主要的临床特点是什么？

2.病人最可能的诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？

3.紧急处理措施是什么？

4.应向病人进行哪些健康指导？

1  冠心病的概述

1.1  概念

冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化或动力性血管痉挛使血管腔狭窄或阻塞而引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病。

非冠状动脉性原因导致心脏生理需求超过冠状动脉氧供或心肌灌流不足亦可引起类似的症状，如贫血、严重心肌肥厚、主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉夹层动脉瘤破裂和冠状动脉栓塞，但冠心病不包括在内。

1.2  分类

本病可分为5种类型：①无症状性冠心病也称隐匿性冠心病：指症状不典型、真正无症状或有冠心病史但无症状的病人；②心绞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心病；④心力衰竭和心律失常型冠心病；⑤猝死型冠心病也称原发性心脏骤停型冠心病：发病后6~24 h内死亡的冠心病。

2  心绞痛的临床表现和处理

2.1  心绞痛的临床分类

2.1.1  劳力性心绞痛

稳定型心绞痛：反复发作劳力性心绞痛，且性质无明显变化历时1~3个月，心绞痛的频率、程度、时限以及诱发疼痛的劳累程度无明显变化，且对硝酸甘油有明显反应。

初发型心绞痛：1个月内初次发生劳力性心绞痛，也包括以往有稳定型心绞痛的病人，已数月不发作，现再次发作，时间不到1个月。

恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，近3个月内心绞痛程度和发作频率增加、疼痛时间延长以及诱发因素经常变动，痛阈降低，提示病情恶化。

2.1.2  自发性心绞痛

变异型心绞痛：常在某一固定时间内无劳力因素而自发性发作心前区疼痛，疼痛程度重、持续时间长、硝酸甘油缓解作用差。典型特点是发作时心电图显示有关导联ST段抬高。病因与冠状动脉痉挛有关。

卧位心绞痛：常在平卧或睡眠中发生，严重者可发展为心肌梗死或猝死。与卧位回心血量增加、血压波动使冠状动脉灌注不足和心肌耗氧增加有关。

中间综合征（冠状动脉功能不全）（梗塞前心绞痛）：常在休息或睡眠时自发性发作心绞痛，且疼痛严重、持续时间长，常为心肌梗死的先兆。

梗死后心绞痛：心肌梗死后1~3个月内重新出现的心绞痛。

2.1.3  混合性心绞痛

患者于休息和劳力时均可发生的心绞痛。

2.1.4  不稳定型心绞痛

包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。

2.2  心绞痛的临床表现

2.2.1 疼痛为心绞痛的主要临床表现

部位：主要为胸骨体中上段，可波及心前区，面积为手掌大小或界限不清，常放散至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，甚至背部。

性质：常为压迫性、发闷感、紧缩感，也可为烧灼感，但不尖锐，不像针刺样或刀扎样疼痛。发作时，常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

持续时间：疼痛常在3~5min，一般停止原来诱发症状的活动后即缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。可数天、数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

2.2.2  体征

一般无特殊的阳性体征

2.2.3  辅助检查

发作时心电图：非常重要且有诊断意义。发作时有关导联ST段下移0.1 mV以上（变异性心绞痛ST段抬高0.1mV以上），或T波出现动态变化。

静息心电图：只有辅助诊断价值，静息心电图的改变常与基础心脏病有关，不能反映是否存在心绞痛。

心电图负荷试验（运动心电图）：有较大诊断意义，尤其对于静息心电图无确切ST缺血改变的病人意义大。阳性标准为：极量运动试验，相关导联ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV （J点后60~80 ms）持续2 min。

心电图的连续监测（动态心电图）：辅助诊断心绞痛。阳性标准：（3个1标准）ST段压低≥0.1 mV，持续时间超过1 min，间隔超过1 min为一次缺血发生。如发作时无症状，可定为无症状性心肌缺血。

冠状动脉造影：为目前诊断冠心病最准确的方法。

2.3  心绞痛的处理

2.3.1  常用心绞痛治疗药物（见表-1）。

表-1   常用抗心绞痛药物

种类	代表药及用法	用 途
硝酸酯类	①二硝酸异山梨酯（消心痛）：短效5~20 mg， 3次/d口服，5~10 mg舌下含服 ②单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）：长效20~40 mg ，2次/d口服 ③单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）：长效5~10 mg ，1次/d口服 ④单硝酸异山梨酯（索尼物）：长效60 mg， 1次/d口服 ⑤二硝酸异山梨酯（异舒吉）：短效30~60 μg/min静脉滴注 ⑥单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）：长效20~40 μg/min静脉滴注 ⑦硝酸甘油（三硝酸异山梨酯）：短效20~60 μg/min静脉滴注 ⑧亚硝酸异戊酯：极易气化的液体，鼻吸入10~15 s起作用，数分钟消失。	各种类型心绞痛
β受体阻断剂	①美托洛尔（倍他乐克）：12.5~50 mg， 2次/d口服 ②比索洛尔（康可）：1.25-5 mg， 1~2次/d口服 ③阿替洛尔：  12.5~25 mg， 2次/d口服	首选用于劳力性心绞痛
钙通道阻断剂	①硝苯地平（心痛定）：10~20 mg， 3次/d口服②地尔硫 （合心爽）30~60 mg， 3次/d口服	自发性心绞痛
抗血小板制剂	①阿司匹林：50~100 mg， 1次/d口服 ②噻氯吡啶（抵克力德）：250 mg， 1-2次/d口服 ③氯吡格雷（泰嘉、玻立维）：75 mg，1次/d口服	各种心绞痛 劳力性效果好
抗凝制剂	①普通肝素 ②低分子肝素	各种心绞痛， 劳力性效果好
调脂药	他汀类调脂药	各种心绞痛，尤其伴血脂异常者