消化性溃疡

病因与发病机制
消化性溃疡是指胃肠道黏膜在一定情况下，被胃酸／胃蛋白酶消化而发生的慢性溃疡，主要包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。本病男性多于女性，十二指肠溃疡比胃溃疡多见。十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年。消化性溃疡的发生是由于对胃、十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御、修复因素之间失去平衡的结果。GU的发生主要是由于防御、修复因素的减弱，而DU的发生主要是侵袭因素的增强。
病理
溃疡可以单发，也可以多发。胃和十二指肠同时发生溃疡称为复合性溃疡。GU多发于胃小弯，DU多发于球部。典型的溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐略高，深达黏膜下，基底光滑、清洁，表面覆盖灰白色苔膜。DU直径多<1 cm，GU稍大。溃疡深达浆膜层，可导致急性穿孔。
临床表现
消化性溃疡的典型表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，体征多不典型。但是少数患者可无症状，部分患者以出血、穿孔等并发症为首诊原因。
症状
（1）上腹部疼痛　是本病的主要症状。常因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化等因素诱发或加重。疼痛呈慢性过程，反复周期性发作，尤以DU明显。疼痛位于上腹部，GU疼痛部位多位于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右侧。疼痛发作期与缓解期交替，一般秋冬和冬春换季时易发病。腹痛呈节律性并与进食相关，DU饥饿时疼痛，多在餐后3小时左右出现，进食后缓解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚规则，常在餐后1小时内发生，至下次餐前自行消失。腹痛的性质可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛。疼痛剧烈且突然发生或加重，由上腹部迅速向全腹弥漫，应疑诊为急性穿孔。疼痛较重，向背部放射，经抗酸治疗不能缓解者，应考虑后壁慢性穿透性溃疡。
（2）其他症状　常有反酸、嗳气、恶心等消化道症状。少数患者可有失眠、多汗等全身症状。
体征
溃疡活动期上腹部可有局限性触痛，并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征。
特殊类型的消化性溃疡
（1）无症状型溃疡　约15%～20%的患者可无任何症状，经胃镜或X线钡餐检查时被偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，可见于任何年龄，以老年人多见。
（2）复合性溃疡　胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血。
（3）幽门管溃疡　发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，男性多见，一般呈高胃酸分泌，常缺乏典型的周期性和节律性疼痛而表现为餐后立即出现的中上腹剧烈疼痛，应用抗酸药可部分缓解，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差。
（4）球后溃疡　发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡，夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差。X线及胃镜检查易漏诊。
（5）难治性溃疡　DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。
并发症
1.出血　消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，出血发生率为20%～25%，10%～25%的患者以上消化道出血为首发表现，DU出血多于GU。
2.穿孔　穿孔发生率DU多于GU。溃疡穿透胃肠壁达游离腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎称为急性穿孔或游离穿孔；溃疡穿透并与邻近器官粘连，称为穿透性溃疡或慢性穿孔。患者突发上腹部持续性剧烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现，查体腹部压痛、反跳痛、呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，外周血白细胞及中性粒细胞增高，腹部X线**见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。
3.幽门梗阻　幽门梗阻多见于DU及幽门管溃疡。溃疡活动期引起的幽门梗阻，随着炎症的好转而缓解，呈暂时性，称为功能性梗阻或内科梗阻；由溃疡瘢痕收缩或与周围组织粘连所致，非手术不能缓解，呈持久性，称为器质性梗阻或外科梗阻。呕吐是幽门梗阻的主要症状，吐后症状减轻，呕吐物含有发酵宿食，查体有胃型、胃蠕动波及震水音。X线及胃镜检查可辅助诊断。
4.癌变　GU的癌变率在1%以下，罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。若GU患者年龄在45岁以上、疼痛的节律性消失、食欲减退、体重明显减轻、粪便隐血试验持续阳性、内科治疗效果较差者，应疑诊癌变的可能，定期复查。
实验室检查及其他检查
1.胃镜检查和黏膜活检　可直接观察黏膜情况，确定病变的部位、大小、数目、表面状态、有无活动出血及其他合并疾病的存在，同时可以取活组织进行病理检查和Hp检测，是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。内镜下溃疡分期及表现：
（1）活动期　病灶多呈圆形或椭圆形，溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿。
（2）愈合期　溃疡缩小变浅，苔变薄，黏膜皱襞向溃疡集中。
（3）瘢痕期　基底部白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕。
2.X线钡餐　X线钡餐检查有直接和间接两种征象。直接征象为龛影，对溃疡的诊断有确诊意义，在溃疡的周围尚可见到黏膜放射状皱缩及因组织炎症水肿而形成的环行透亮区（环堤）；间接征象有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及变形。溃疡合并穿孔、活动性出血时禁行X线钡餐检查。
3.Hp检测　快速尿素酶试验是目前临**最常用的Hp感染的检测方法，特异性和敏感性均高；细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法。13 C或14C尿素呼气试验属非侵入性检查，特异性、敏感性高，简单易行，患者容易接受。
4.粪便隐血试验　主要用于确定溃疡有无活动及合并活动性出血，并可作为疗效判断的指标。粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动。粪便隐血持续阳性者，应排除癌变的可能。
诊断　根据患者有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步诊断，但确诊依靠胃镜或X线钡餐检查。
鉴别诊断　消化性溃疡应与功能性消化不良、胆囊炎、胆石症、胃癌、胃泌素瘤等进行鉴别。尤其中老年患者，应注意排除胃癌。
（1）胃癌　单纯依赖症状很难鉴别，且溃疡型早期胃癌的内镜检查易与良性溃疡混淆，鉴别诊断依赖于活组织检查。
（2）胃泌素瘤　肿瘤很小，生长缓慢，大量分泌胃泌素导致大量胃酸分泌，出现胃、十二指肠的多发溃疡，与消化性溃疡的主要鉴别要点为溃疡一般出现于不典型部位，难以治愈，胃酸分泌过高伴高空腹血清胃泌素水平。
治疗
治疗的目：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
1.一般治疗　生活规律，劳逸结合；合理饮食，少饮浓茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物；戒烟酒；调节情绪，避免过度紧张；慎用NSAID、肾上腺皮质激素等药物。
2.药物治疗　DU的治疗重点在于根除Hp与抑制胃酸分泌，GU的治疗侧重于保护胃黏膜。
（1）根除Hp的治疗　根除Hp可降低溃疡的复发率，使溃疡痊愈。对Hp相关性溃疡，均应抗Hp治疗。根除Hp方案有：①三联疗法：一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体铋剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种；②四联疗法：以铋剂为主的三联疗法加一种PPI组成。疗程为7～14天。三联疗法根治失败后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、铋剂联合二种抗生素的四联疗法。
（2）抑制胃酸分泌①碱性药：氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠等可中和胃酸，对缓解溃疡的疼痛症状有较好效果，一般不单独用于治疗溃疡；②抗胃酸分泌药：H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，通过抑制H+、K+-ATP酶（质子泵）使壁细胞内的H+不能转移至胃腔；③其他药物：抗胆碱能药物如山莨菪碱、阿托品、哌仑西平，以及胃泌素受体拮抗剂丙谷胺等。
（3）保护胃黏膜药物　胃黏膜保护药有硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。
3.治疗并发症　并发急性上消化道出血、急性穿孔、幽门梗阻时，应及时明确诊断，并行积极治疗，无效者应考虑手术治疗。疑诊发生癌变者，应尽快明确诊断，实施治疗。
4.外科治疗　外科治疗适用于：①大量或反复出血，内科治疗无效者；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④GU癌变或癌变不能除外者；⑤内科治疗无效的顽固性溃疡。
5.治疗策略　对内镜或X线明确诊断的DU或GU，首先明确有无Hp感染：Hp阳性者首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予2～4周（DU）或4～6周（GU）的抗胃酸治疗。Hp阴性者常规服用抗胃酸分泌药4～6周（DU）或8周（GU）。

闫凌云

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