心力衰竭（三）

5.4  利尿剂的应用

    利尿剂是一类促进体内电解质（钠为主）和水分的排出而增加尿量的药物。是治疗心力衰竭的常用药。

5.4.1  利尿剂的作用机制

    利尿剂通过影响肾小球的滤过、肾小管的再吸收和分泌功能实现其利尿作用：①减少血容量→减少周围组织水肿→减轻心脏前负荷→减轻肺淤血→改善心衰症状；②大量排Na+→血管腔张力→心脏后负荷↓→心排血量↑。

5.4.2  常用利尿剂（见表-4）

表-4常用利尿剂

利尿剂种类	剂量及用法	注意事项
保钾利尿剂 排钾利尿剂	20 mg~40 mg，2-3次/d口服 氢氯噻嗪12.5~25 mg，2~3次/d口服 呋塞米20 mg，2~3次/d口服	①血钾高时的禁用 ②肾功不全禁用 ③小剂量间断用效果好 ①痛风患者禁用 ②肾功不全时应选用速尿 ③小剂量间断用 ④血钾低时禁用 ⑤血压低、饮食不好者慎用

5.5  血管扩张剂的应用

5.5.1  血管扩张剂的作用

扩张动脉及静脉，减轻心脏前后负荷而改善心功能。

5.5.2  常用血管扩张剂（见表-5）

表-5常用血管扩张剂

种  类	用   法	注意事项
硝酸甘油	20~40 μg/min 静脉滴注	①扩张静脉为主，大剂量(75 μg/min)有扩张动脉作用 ②单纯二尖瓣狭窄心衰时效果好
硝普钠	25~100 μg/min静脉滴注	①同时扩张静脉及动脉 ②注意低血压反应，应监测血压 ③避光应用，防止氰化物中毒 ④单纯二尖瓣狭窄心衰时不宜使用，合并有二尖瓣关闭不全时可选用
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）	卡托普利 25-50 mg，3次/d口服	①适用于各型心衰 ②有轻度保钾作用，尿毒症患者慎用 ③除扩张血管外，尚对血管紧张素系统（RAS）有一定调节作用，改善心衰的内分泌紊乱

5.6  增加心脏收缩力药物

5.6.1  洋地黄类

适应证：①各种类型及程度的收缩性心功不全。②快速性室上性心动过速（如房扑、房颤）

禁忌证：①单纯二尖瓣狭窄无心功不全。②预激伴房颤。③Ⅱ度以上房室传导阻滞。④低血钾。

中毒表现：①室早二联律；②黄视及绿视；③胃肠道症状；④Ⅱ度以上房室传导阻滞。

常用洋地黄药物（见表-6）：

表-6常用洋地黄类药物

药 物	用 法	适应证	注意事项
地高辛	0.125~0.25 mg，1次/d口服	慢性心功不全、快速房扑、快速房颤	①口服5~7 d达治疗药物浓度 ②服用期间注意不可低钾
毛花甙丙（西地兰）	0.2~0.4 mg，稀释后缓慢静脉滴注	急性心功不全、快速房扑、房颤	①日用量<1.0 mg ②间隔4 h以上可重复使用。

5.6.2  非洋地黄类强心药

磷酸二酯酶抑制剂：通过增加心肌细胞内钙而增加心肌收缩力，并有扩张血管作用。常用的有米力农和氨力农。

β受体激动剂：可使心率加快，心肌收缩力增强，扩张冠状动脉及周围动脉。①多巴胺：小剂量1~5μg/min主要为强心作用，并有扩张血管、利尿作用。5~10μg/(kg. min)有升高血压作用。②多巴酚丁胺：2-7.5μg/kg min主要为强心作用。

5.7  β受体阻滞剂

用于心衰的机制：①减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用。②改善心肌收缩反应性，改善舒张功能。③减少心肌耗氧量，减慢心率，控制心律失常。④对心肌重塑有一定有益作用。

常用药物：①美托洛尔（倍他乐克）6.25~25 mg，1次/d口服。②比索洛尔（康可） 1.25~5 mg，1次/d口服。③卡维地洛(达利全) 5~10 mg，1~2次/d口服。

注意事项：①应在使用ACEI和洋地黄制剂的基础上（心衰情况稳定后）使用。②心功能IV级不用。③监测心率,避免心率过低。④小剂量开始,缓慢逐渐增量,长期维持。

6  健康指导

向病人讲解有关心力衰竭的知识，使病人对心力衰竭有一定了解和认识。①让病人了解心力衰竭的主要表现，出现这些情况应立即就诊。②重点宣传如何避免心力衰竭的各种诱因，尤其对有基础心脏病的病人。③重点宣传心力衰竭治疗过程中良好生活习惯的重要性，强调劳逸结合、低盐饮食、坚持长期用药。④有关长期应用药物的副作用要告知病人，服药过程中的注意事项也要告诉病人，使药物治疗安全有效。⑤消除病人对疾病的恐惧心理，定期复诊。

问题答案

1.主要症状：气短，逐渐加重，咳粉红色泡沫痰；主要体征：血压160/100 mmHg，颈静脉怒张，心界大，奔马律（+），双肺较多湿啰音，肝大，双下肢水肿。

2.诊断：高血压3级、冠心病、陈旧性心肌梗死、全心功能不全、心功能Ⅲ级。

鉴别诊断：①支气管哮喘；②肝硬化腹水。

3. 紧急处理措施：①休息、吸氧；②快速利尿；③强心（毛花甙丙静脉注射）；④紧急转往上级医院。