心力衰竭（二）

3  心力衰竭的心功能分级

3.1  左心功能不全的分级

3.1.1  NYHA分级

主要根据患者的自觉的活动能力划分为4级：①I级：心功能代偿期，体力活动不受限，日常活动不引起乏力、心悸及呼吸困难。②Ⅱ级：心衰Ⅰ度（轻度），休息时无症状，较重的体力活动可引起乏力、心悸及呼吸困难。③Ⅲ级：心衰Ⅱ度（中度），休息时无明显症状，体力活动受限，轻微体力活动即可引起心悸、乏力及呼吸困难。④Ⅳ级：心衰Ⅲ度（重度），休息时亦有症状，不能从事任何体力活动，任何体力活动均可引起心悸、乏力及呼吸困难症状。

3.1.2       Killp分级

主要用于急性心肌梗死时心功不全的分级。①Ⅰ级：无心力衰竭现象，肺部无湿啰音。

②Ⅱ级：轻中度心衰症状，肺部湿啰音<50%肺野，有奔马律及肺瘀血的X线表现。③Ⅲ级：重症心力衰竭，肺部湿啰音范围>50%肺野，可出现急性肺水肿。④Ⅳ级：心源性休克。合并急性肺水肿

3.1.3  右心功能不全的分级

4  心力衰竭的诊断与鉴别诊断

4.1  心力衰竭的诊断

如前所述，根据临床症状:呼吸困难（进行性加重）、咳粉红色泡沫痰、双肺底湿啰音，奔马律（+），一般可诊为左心衰竭。

如前所述，根据临床上腹胀、尿少、呼吸困难及双下肢水肿的症状，加上颈静脉怒张、肝大、腹水的体征，可诊断为右心衰竭。

心力衰竭诊断成立，还要做出病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。如：风湿性心脏病→二尖瓣狭窄→左心功能不全→心功能Ⅵ级。

4.2  鉴别诊断

4.2.1  左心衰竭的鉴别诊断（见表-2）

表-2左心衰的鉴别诊断

	左心衰竭（心源性哮喘）	支气管哮喘（肺源性哮喘）
病史 症状 体征 Ｘ线 治疗反应	有心脏病史 呼吸困难，坐起后可缓解，咳粉红色泡沫痰 双肺湿啰音、干鸣音 心影大、肺瘀血 强心、利尿、扩血管有效	有哮喘病史或肺脏病史 呼吸困难，坐起缓解不明显，咳痰后症状好转 双肺满布干鸣音、三凹征（＋） 心脏形态正常、肺野清晰或肺气肿、支气管扩张 扩张支气管的氨茶碱、糖皮质激素有效

4.2.2  右心衰竭的鉴别诊断（见表-3）

表-3右心衰的鉴别诊断

	右心衰竭	肝源性水肿	肾源性水肿
病史	心脏病史	肝病史	肾病史
症状	呼吸困难、腹胀	消化道症状、腹胀	全身症状，无特异
体征	双下肢水肿、胸水、腹水、心包积液、肝大、颈静脉怒张	下肢水肿、腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣	高血压、贫血貌、严重的浮肿
辅助检查	X线心影大	X线心影正常、肝功异常	X线心影可增大、肾功异常

5  院前急救与处理要点

5.1  治疗原则

去除诱因、治疗原发病、控制症状、改善预后。

5.2  院前急救

休息：①心衰Ⅰ度：限制较强的体力活动。②心衰Ⅱ度：严格限制一般体力活动③         心衰Ⅲ度：完全卧床休息。

镇静：可用地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）、奋乃静或中药。但注意剂量不可过大，尤其对肺心病人要慎用或不用。

紧急利尿：可缓解淤血症状及减轻水肿。利尿剂的应用详见5.4一节。

增加心肌收缩力：给予毛花甙（西地兰）静脉注射，提高心排血量。

限制补液量和钠盐摄入：可减轻水肿等症状。

5.3  处理要点

休息和镇静：同上

限制钠盐摄入：①心衰Ⅰ度： <5 g/d；②心衰Ⅱ度：<2.5 g/d；③心衰Ⅲ度：<0.4 g/d。有利于减轻水肿症状。

限制水分摄入：在严格限盐的时候，不必严格限制水分摄入，液体摄入量在1.5~2.0 L/d为宜（夏季2~4 L/d）。