心力衰竭（一）

[学习目标]

1.     掌握心力衰竭的临床表现及心功能分级。

2.     掌握心力衰竭的分类、诊断及鉴别诊断。

3.     基本掌握心力衰竭的处理要点。

4.     了解心力衰竭的院前急救和健康指导。

病例：男性，69岁，农民。主诉：活动后气短1年、不能平卧1个月、加重1周。现病史：1年来经常于体力活动后出现气短，休息可略缓解。近1个月发生夜间不能平卧睡眠，平卧后憋醒，需坐起方能缓解呼吸困难。1周前感冒症状加重，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，持续不能缓解；饮食、睡眠差，尿少。既往史：高血压病史20年，2年前患心肌梗死。个人史：吸烟40年，20支/d，已戒烟2年。家族史：家庭成员无类似病史。查体：一般状态差，呼吸急促，意识清楚，血压160/100 mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，三凹征（+）。叩诊心界大，心率130次/min，奔马律（+），心尖部2/6级缩鸣，双肺较多粗中的湿啰音，并有较多干鸣音。腹饱满，肝肋下触及，触痛（+），移动浊音（-），双下肢水肿（+）。

问题：

1.此病人的主要病状、体征有哪些？

2.此病人的诊断是什么，应做哪些鉴别诊断？

3.应采取哪些紧急处理措施？

1  心力衰竭的总论

1.1  心力衰竭的概念

心力衰竭是指一种病理生理状态，此时心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或是在提高充盈压或加强做功之后才能泵出组织代谢所需的相应血量。临床上以肺循环和/或体循环瘀血以及组织血流灌流不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，或心功能不全。

1.2  心力衰竭的病因和诱因

1.2.1  病因

几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭（见图-1）

1.2.2  诱因

常见的心力衰竭的诱因有：①感染为最常见诱因，多为呼吸道感染；②心律失常，如快速房颤、严重心动过缓；③过度劳累或过度情绪激动、输液过量或过快、过多盐钠摄入；④贫血和失血；⑤妊娠和分娩；⑥药物的不适当应用，如β受体阻滞剂、心律平、糖皮质激素等。

2  心力衰竭的临床表现

    临床上左心衰竭最常见，以肺瘀血及心排血量降低的表现为主。右心衰竭以体静脉瘀血的表现为主。全心衰竭则同时具有上述两种心衰的表现（表-1）。

表-1 心力衰竭的临床表现

类 型	症 状	体 征	机 制	辅助检查
左心衰	①呼吸困难（劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿） ②咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽常发生于夜间，坐立位减轻，痰多为白色泡沫痰，有时带血丝或呈粉红色泡沫痰 ③乏力、虚弱 ④泌尿系症状，夜尿多，少尿	①发绀（口唇、耳垂、指趾） ②面部潮红 ③ 四肢末梢苍白       ④脉快、心律失常、左心增大、奔马律（+） ⑤肺底湿啰音，可有哮鸣音、干鸣音 ⑥胸水、右侧多见	①气管痉挛 ②间质性肺水肿 ③肺毛细血管压升高 ④组织灌流不足 ⑤肾血流量减少	①心电图：无特异改变 ②超声心动图：有诊断意义，射血分数（EF）↓、左室舒张末容积（LVDD）↑ ③X线：心影大 ④生化检查有助于病因诊断
右心衰	①胃肠道症状，食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘 ②泌尿系症状，夜尿多，少尿 ③肝区疼痛，右上腹饱胀不适 ④呼吸困难轻	①黄疸 ②肝大、压痛 ③颈静脉怒张、肝颈静脉反流征（+） ④心脏扩大、奔马律（+） ⑤水肿（足踝→胫前→全身）凹陷性 ⑥胸水、腹水 ⑦心包积液	①胃肠道瘀血 ②肾血流量减少 ③肝瘀血	同上
全心衰	同时具有左右心衰竭的表现