小儿腹泻（一）

[学习目标]

1. 了解引起小儿腹泻的常见病因。

2. 掌握病情危重的表现及紧急处理指征。

3. 掌握治疗原则方案。

4. 掌握抗生素的应用指征。

病例1：患儿，男，10个月，以“呕吐伴腹泻2 d”为主诉就诊。呕吐为非喷射性，7～8次/d，呕吐物为胃内容物，无胆汁。腹泻为稀水便，蛋花汤样，量多，每日10余次。发热,体温38.2℃，口渴，尿少。母乳喂养，按时添加辅食，近几天无不洁饮食史，无菌痢接触史。

体格检查：营养中等，精神不振，前囟轻度凹陷，皮肤弹性差，手足稍凉，无皮疹，心肺未见异常，腹平软，肠鸣音活跃。

小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的儿科常见病，特点为大便次数增多，每日排便3次以上，大便性状呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便。6个月～2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。

1         小儿腹泻的常见病因

1.1  感染因素

肠道内感染  可由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起。根据首都儿科研究所的流行病学调查，大城市以轮状病毒感染的发病率最高；农村以大肠杆菌感染占首位；

肠道外感染  患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，导致腹泻，亦可称为症状性腹泻。

1.2    非感染因素

多由喂养不当引起，少数由于对牛奶或其他食物过敏或不耐受；亦可由于气候突然变化、腹部受凉致肠蠕动增加或天气过热消化液分泌减少，诱发消化功能紊乱致腹泻。

2  病情危重的表现及紧急处理的指征

小儿轻型腹泻以胃肠道症状为主，大便次数增多及性状改变，偶有溢乳或呕吐，而重型腹泻除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱（低钾、低钙、低镁、低磷血症）和全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克）。如患儿出现重型腹泻的表现，提示病情危重，需紧急处理。

3  治疗原则及方案

原则：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。

3.1  饮食疗法

过去认为腹泻时要减轻胃肠道消化功能负担而限制饮食，但限制过严或禁食过久，常造成营养不足，并发酸中毒，使病情迁延，甚至造成日后生长发育障碍。现强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，且继续饮食可阻止双糖酶活性减低，促进肠黏膜再生修复，缩短病程，有利康复。严重呕吐者可暂禁食4~6 h（不禁水）。母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食。人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。对少数迁延性腹泻患儿应想到继发性乳糖不耐受、牛奶过敏或肠道细菌感染等。对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品、发酵奶或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。

3.2  液体疗法

脱水及电解质紊乱是急性腹泻患儿死亡的主要原因。液体疗法是纠正脱水、失盐、酸碱失衡的唯一途径，也是降低病死率的关键。根据病情轻重，有2种补液方法。

3.2.1  口服补液

适用于防治轻、中度脱水。世界卫生组织推荐的口服补液盐（ORS）含Na+90 mmol/L，K+20 mmol/L，Cl-80 mmol/L，HCO3-30 mmol/L，葡萄糖111 mmol/L，可用Nacl 3.5 g，NaHCO３32.5 g，枸橼酸钾1.5 g，葡萄糖20.0 g，加水到1 000 mL配制。因糖和盐浓度相当，故有利于水和盐的吸收。轻度脱水口服液量约50～80 mL/kg，中度脱水约80～100mL/kg，于8～12 h内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。禁食期间仍应继续喂水，如有呕吐，可在吐后10 min少量多次喂服；如发现眼睑浮肿，则改用白开水喂服。

3.2.2  静脉补液

适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。补液的成分、容量和滴速须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要结合年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握。

第1天补液  ①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。轻度脱水90～120 mL/kg，中度脱水约为120～150 mL/kg，重度脱水约为150～180 mL/kg。②溶液种类：根据脱水性质，等渗性脱水补给1/2张含钠液，低渗性脱水补2/3张含钠液，高渗性脱水补1/3～1/5张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度。对重度或中度脱水有明显周围循环障碍者，扩容阶段用2：1等张含钠液（2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠）20 mL/kg，于30~60 min内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；累积损失量的补充一般在8～12 h内补完，约8～10 mL/(kg·h)。对中度脱水无明显周围循环障碍者不需要扩容，可直接从本阶段开始补液；脱水已基本纠正，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，余量于12～16 h内补完，一般约每小时5 mL/(kg·h)。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。呕吐频繁不能饮水者，可给予适量5%或10%葡萄糖溶液，加入上述溶液中静脉滴注，尤其是在维持补液阶段，以免发生高钠血症。每个患儿病情不同，腹泻量难以正确估计，且口服水量多少不等，因此，在补液过程中，要密切观察病情变化，根据实际情况随时调整补液量、性质及补液速度。④纠正酸中毒：因输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过补液后，循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正，因此，轻、中度酸中毒无须另行纠正。对重度酸中毒可根据临床症状结合血气分析测定结果，另用碱性液（如碳酸氢钠）纠正，如无血气分析条件，可按5%碳酸氢钠5 mL/kg稀释后静脉滴注。因重度脱水多伴有重度酸中毒，可用1.4%碳酸氢钠代替2：1等张含钠液进行扩容，兼有扩容和加快纠正酸中毒的作用。⑤钾的补充：腹泻患儿均有缺钾，但血钾在脱水未纠正前大多不低。而在补液过程中，随着血容量的恢复，血钾被稀释；酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾向细胞内转移；利尿后排钾增多和腹泻继续丢失钾等原因，造成缺钾，因此必须及时补钾，以防止低钾血症的发生。通常在治疗前6 h曾有尿或输液后有尿即可补钾，防止发生高钾血症。一般患儿按3～4 mmol/(kg·d)（相当于氯化钾200～300 mg/kg），缺钾症状明显者可增至4～6 mmol/kg（相当于氯化钾300～450 mg/kg）。轻度脱水可分次口服，中、重度脱水可予静脉滴注。氯化钾静脉滴注浓度一般不宜超过0.3%（40 mmol/L）。补钾通常持续4～6 d，严重缺钾者应适当延长。⑥钙和镁的补充：对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期补钙。如输液过程中出现抽搐，可给10%葡萄糖酸钙5～10 mL加葡萄糖稀释后静脉缓注，必要时可重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，应测定血清镁，并用25%硫酸镁0.1 mL/(kg·次)深部肌肉注射，１次／6h，3 ~4次/d，症状缓解后停用。     

第2天及以后的补液  经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量（防止发生新的累积损失），继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按60～80 mL/(kg·d)，用1/5张含钠液补充；异常继续损失量按丢多少补多少，用1/2～1/3张含钠液补充；将两部分加一起于12～24 h内均匀静脉滴注。

河南孙红甫

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