休克（一）

休克（一）

[学习目标]

1. 了解休克的分类。

2. 掌握休克的分期标准。

3. 掌握休克的急救方法。

4. 掌握休克转诊指征。

病例：患者，男，37岁，已婚，农民。呼吸困难，晕厥30 min。现病史：病人于中午12点吃饭，食用米饭、蔬菜、腰果10 min后突然感到胸闷、呼吸困难，恶心、非喷射性呕吐胃内容物。晕厥伴面色苍白、出冷汗，二便失禁。既往身体健康，无用药史。查体：病人神志恍惚，脉搏细弱，血压测不清，心率100次/ min，呼吸30次/ min，呈呼吸性呼吸困难。双瞳孔等大，直径3 mm，对光反射良好。双肺布满哮鸣音。心音被掩盖。肝脾不大。双膝腱反射减弱。血常规：白细胞4.37×109/L,血红蛋白120 g/L,嗜酸性粒细胞升高。

    休克是一种急性循环功能不全综合征，系临床各科严重疾病中常见的并发症。主要有血压下降[收缩压降至80 mmHg以下，脉压差小于20 mmHg，脉搏细速，皮肤苍白，四肢湿冷，肢端青紫，神志障碍，少尿或无尿以及全身代谢紊乱一系列症状。

1  分类

在过去较长时期内按照病因分类将休克分为低血容量性休克 、感染性休克、心源性休克 、过敏性休克和神经源性休克五类，现在此方法已不常用。Hinshaw与Cox率先根据血流动力学特点进行的休克分类。目前，在国际上被广泛应用。此法将休克分为4种类型：①低容量性休克  原因：脱水、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性创伤、急性胰腺炎早期等；②心源性休克  原因：急性心肌梗死、心律失常、严重心肌病等；③心外阻塞性休克  原因：心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等；④分布性休克最常见原因：感染性休克。应该注意，某一种类型的休克在不同时期可兼有他种休克的成分。

2　临床表现

2.1  休克早期  

患者神志清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动；面色、皮肤苍白．口唇、指甲床可有紫绀；出冷汗，四肢湿冷；可有恶心、呕吐；心跳加快，脉搏尚有力，血压不稳定，可偏高、正常或偏低，脉压差减小；尿少等。

2.2  休克中期  

随着休克的加重，患者意识模糊、表情淡漠、反应迟钝、脉搏细速，收缩压降至80 mmHg以下，脉压差小于20 mmHg，表浅静脉萎缩，口渴、尿量减少至20 mL/h以下。重度休克时，呼吸急促，甚至昏迷，收缩压可低至60 mmHg以下,甚至测不出，无尿等。

2.3  休克晚期  

可发生弥散性血管内凝血(DIC)和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出血；后者可发生心力衰竭、急性呼吸囊竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

3　 诊断   

3.1  有诱发休克的病因。

3.2  低血压  一般收缩压<80 mmHg，脉压差<20 mmHg或原有高血压者，收缩压较原水平下降30％以上者。

3.3  其他表现  神志模糊、四肢湿冷、皮肤花斑、心动过速、少尿<20 mL／h)等。

3.4  失血性休克　在临床上比较常见，一般把失血性休克按程度分为４级，见表７-１。

表７-１　失血性休克的分级

分级         估计失血量    血压（收缩压）           脉搏         全身情况                        尿量

休克前期        <9%                   正常                      < 90次/min        仅有口渴               正常或略少（不超900ml）

轻度休克      15%-25%          90-100mmHg       100-120次         神志清楚                        少尿  1250ml     
                                          （ 12-13.3kPa /min                              皮肤苍白

中度休克　　25%-35%      60-90mmHg         >120/min           表情淡漠                                  1750ml      
                                            （8-12）             5-15ml/小时           皮肤苍白发凉                                 

重度休克     35%-45%       60mmHg以下               0                    细弱或数不清                         2300ml        

                                               （<8 kPa）                                      神志淡漠到昏迷

                                                         

4　休克处理要点

  　休克是一种危重急诊，一旦诊断，必须立即采取有效的综合措施，力争在1～４ h内改善微循环，尽可能在短期内(12～24 h)使病人脱离危险。休克治疗应该重点强调两个方面即病因治疗和复苏治疗。

4.1  一般处理

4.1.1  病人应平卧位，保持安静，注意保暖，就地就近抢救，避免多搬动或远距离转送。

4.1.2  吸氧，要保持呼吸道通畅。氧疗一般可用鼻导管法，氧流量以2～4L／min为宜，缺氧严重者可用面罩吸氧。

4.1.3  尽快建立静脉通路，及时补充血容量。

4.2  补充血容量  

补液的选择，取决于体液丧失的性质。根据具体情况可选用晶体液、胶体液和葡萄糖。一般应用7.5%高渗盐溶液(4 mL/Kg)加上6%～10%低分子右旋糖酐(<1.5 g/(Kg·d))。休克治疗初期不使用葡萄糖。感染所致休克的扩容治疗要求达到：①组织灌注良好，神志清、紫绀消失、口唇红润、肢端温暖；②收缩压90 mmHg，脉压差>30 mmHg；③脉率 <100次/ min；④尿量>30 mL/h；(5)血红蛋白恢复到基础水平，血液浓缩现象消失。

4.3  病因治疗

查找引起休克的病因,针对病因治疗。在尽快恢复有效循环血量后，积极处理原发病，才能有效抗休克。

4.4  血管活性药物的应用

血管活性药物是指具有血管活性物质作用的药物，它可使血管发生收缩或舒张。在休克抢救过程中，特别是在微循环血管舒缩功能失调阶段，血管活性药物对改善徽循环、纠正休克具有重要作用，是抢救休克时经常必须使用的重要药物。用于抗休克的心血管活性药物有血管收缩药、血管扩张药与强心药三大类。选择心血管活性药物必须针对休克病人的具体情况。心血管活性药物的应用必须在病因治疗的基础上，在补充血容量、纠正酸中毒和补充能量、改善细胞代谢的前提下，根据血流动力学监测的结果来选择。

4.4.1  血管收缩药

在临床上主要用于休克时微血管扩张阶段，维持一定的动脉压平均动脉压，以不超过 80 mmHg为宜。常用的缩血管药有：血管收缩剂主要有去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素、新福林、甲氧胺等。

1去甲肾上腺素  —般用1～2 mg加于5％葡萄糖溶液500 mL中，以2～10μg／min的速度静脉滴注。

    2间羟胺（阿拉明）　一般用20～50 mg加于生理盐水或5～10％葡萄糖溶液500 mL中，以50～100μg／min的速度静脉滴注，并根据血压调整滴速和用量。

    3肾上腺素  用0.1～2 mg(以生理盐水稀释到1：1 000～1：10 000的浓度)，以0.04 μg／(Kg&#8226;min)的速度缓慢静脉注射。一般开始注射速度为1 μg/min，如无效可渐增至4 μg／min．