肺结核（二）

2.2.3  痰结核菌检查
①痰液标本采用涂片、集菌或培养法，分为以“涂”、“集”或“培”代表；
②痰结核菌阳性或阴性，分别以“＋”或“－”表示；
③患者无痰或未查痰时，应注明“无痰”或“未查”。
2.2.4  活动性及转归
综合患者的临床表现，肺部病变、空洞及痰查等指标，判定肺结核的活动性和转归，可分为三期：①进展期  应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。②好转期  具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。③稳定期  病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌素需连续阴性1年以上。
综上所述，标准诊断及书写格式应如：
浸润型肺结核　　　　      涂（＋）进展期
2.3  鉴别诊断
　　肺结核的临床与X线表现，与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎等多种非结核性肺病相似，应结合病史、相关实验室检查资料进行综合分析，以资鉴别。
3  治疗
3.1  抗结核化学药物治疗
肺结核的治疗对活动性肺结核必须坚持早期、联合、规律、适量、全程五项用药原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。常用抗结核药物见表-１。

表-1  常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应

药 名	缩 写	每日剂量 （g）	间歇疗法 一日量（g）	制菌作用机制	主 要 不 良 反 应
异烟肼	H，INH	0.3	0.6～0.8	DNA合成	周围神经炎、偶有肝功能损害
利福平	R，RFP	0.45～0.6*	0.6～0.9	mRNA合成	肝功能损害、过敏反应
链霉素	S，SM	0.75～1.0△	0.75～1.0	蛋白合成	听力障碍、眩晕、肾功能损害
吡嗪酰胺	Z，PZA	1.5～2.0	2～3	吡嗪酸抑菌	胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛
乙胺丁醇	E，EMB	0.75～1.0**	1.5～2.0	RNA合成	球后视神经炎
对氨基水杨酸钠	P，PAS	8～12***	10～12	中间代谢	胃肠道不适、过敏反应、肝功能损害
丙硫异烟胺	1321Th	0.5～0.75	0.5～1.0	蛋白合成	胃肠道不适、肝功能损害
卡那霉素	K，KM	0.75～1.0△	0.75～1.0	蛋白合成	听力障碍、眩晕、肾功能损害
卷曲霉素	Cp，CPM	0.75～1.0△	0.75～1.0	蛋白合成	听力障碍、眩晕、肾功能损害

注：＊体重<50 Kg用0.45，≥50 Kg用0.6；S、Z、Th用量亦可按体重调节；
＊     ＊前２个月25 mg/Kg，其后减至15 mg/Kg；
＊＊＊2次/d服用（其它药物均为1次/d ;）
       老年人0.75 g/次。
3.1.1  初治肺结核的治疗
有下列情况之一者临床上称为初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。
初治方案　强化期2个月/巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3Z3/43R3；2S（E）HRZ/4HRE。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。
对初治患者，国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案（见表-２），可供制定治疗方案时参考。
表-2　国家防痨规划的结核病化疗方案

疗程	化疗方案	疗程	化疗方案
6个月	2RHZ/4RH	8个月	2SRHZ/6TH或6EH
	2ERHZ/4RH或4R2H2		2SRHZ/6S2H2Z2
	2SRHZ/4RH或4R2H2

3.1.2       复治肺结核的治疗
有下列情况之一者临床上称为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳性的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌者。
     复治方案　强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。
            耐多药肺结核的治疗  
对至少包括异烟肼和利福平两种或两种以上药物产生耐药的结核病为耐多药肺结核。耐多药肺结核应以痰结核菌药敏试验结果确诊。
   

治疗原则　①方案应至少包含4种药物，药物的选择应根据药敏和用药历史；②治疗早期应住院，由医务人员直接督导化疗；③用药应个体化，以达到最佳疗效和减少副作用；④疗程应续至痰菌转阴后继续治疗大24月；⑤加强痰菌检测。