高血压分析【续六】

大便艰难
李存娥，女，86岁   市公路局        8627708
诉：经常阵发性心慌气促，呃气，血压在156/100mmhg在人民医院诊为高血压，心脏病。一直服降压药。现出现小腹胀，大便艰难不下，耳鸣左耳为主，不能关门闭户。2 0 1 1年6月29日前来我所门诊就诊。查：脉沉细缓滑，舌淡苔腻
辨证：肠胃气滞，大便艰难
治则：芳香健脾，理气通便
处方：藿香10 g，佩兰10 g，禹白附15 g，白芷10 g，法夏10 g，川朴10 g，槟榔15 g，石菖蒲10 g，萸连10 g，广香10 g，台乌15 g，青箱子30 g，白芥子30 g， 熟军15 g，枳实15g ，5剂。
第二诊：2 0 1 1年7月7日
诉：服（7.4）方有效，大便不畅已畅通，心慌气促好转。主要是仍后脑及颈和两侧胀，好似觉得有股气从小腹往上冲，查：脉沉细缓，舌淡苔薄黄
处方：川扑10 g，槟榔15 g，熟军15 g，枳实15 g，柴胡10 g，青葙子30 g，萸莲5 g，天冬30 g，藿香10 g，佩兰10 g，法夏10 g，草决明30 g，白芥子30 g，党参30 g，牛至15 g，5剂。
3．3．1．6.胸下悸动
《金匮要略》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。”此条所谓大下后里虚，是里阳气虚呢？还是里阴气虚呢？若是里阳气虚者，法当恶寒自利。此证无恶寒自利，而只有心悸、短气，可见不是里阳虚，而是营虚阳亢（心营耗损，心阳亢奋）。营虚阳亢，气血运行不利，故出现水饮。经曰：“气不行则为水”，“血不利则为水”。
    病痰饮者，其人胃气弱而消化能力差，若渴欲饮水时，或胃气来复而口渴者，应少少与饮之，令胃气和则愈。若饮水多，必暴喘满。脾气弱者，若进食稍多就会运化不利，故食少；若饮水多，水亦不得消化，必停蓄在心下。水停蓄心下较轻微者，会上逆迫肺而影响呼吸，其人则喘满短气；若水停蓄心下较甚者，就会上逆迫心而出现心动悸，即“水在心，心下坚筑，短气”。坚筑之筑，是象形词，描述其人心悸动甚，筑筑然跳动，可以看得见，如“若脐上筑者，肾气动也”。由此而联系桂枝甘草汤之证“心下悸欲得按者”，应是水气犯心，故以桂枝发散水气，以甘草补益心营。若水气犯心较重者，就会有心下坚筑，即不仅有心下筑动，而且还有心下坚硬。所以，说“桂枝甘草汤是补心阳”，此说法是不正确的。因为，若以桂枝甘草汤证之“心下悸”为心阳虚，那么苓桂甘枣汤证之“脐下悸”就是肾阳虚了，而苓桂甘枣汤是用于奔豚气欲发作，可见苓桂甘枣汤证之“脐下悸”不是肾阳虚。以此可以旁证桂枝甘草汤证之“心下悸”，不是心阳虚。
    再如“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤方，是在桂枝甘草汤方的基础上，加茯苓、白术。是因为水气较甚而变作痰饮了，所以加茯苓、白术以利水饮。其证“短气有微饮”，是阳亢而郁，气运不利而为水饮，并不是阳虚。
从桂枝甘草汤证之“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”来看，桂枝甘草汤证是由于发汗过多，伤及心营，而出现营亏阳亢之心下悸。桂枝是用于平阳亢，甘草是用于补营气。那么由营亏阳亢所致气机不利而出现水饮者，与苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤等方药“随证治之”，就是顺理成章了。
病例举偶
1、候某、男、70岁，岳阳市人
诉：每逢早上四点左右阵阵心中跳动不适，并且自觉有股气从胃脘向咽喉冲而咳嗽，伴吐白清痰和背冷，反复发作已10多年，每次发病血压在156/110mmhg，经多家医院诊为慢性支气管炎、阵发性心动过速、早搏、高血压病II 。由他人介绍于2011年12月26日前来就诊。查：脉沉缓，舌淡，苔薄白。
诊断：水气停心（痰饮）
治则：温阳利水，燥湿化痰
方药：桂枝10 g、茯苓30 g、焦白术15 g、甘草5 g、前胡10 g、苏子30 g、法夏15 g、厚朴10 g、益智仁15 g、白蔻10 g、南星15 g、琥珀30 g。10剂
第二诊：2012年元月8日
诉：服2011年12月26日方有效，背冷好转，阵发性心跳也好些，特别是早晨的咳嗽吐痰明显好转。查：脉沉缓，舌淡，苔薄。血压在150/90mmhg
原方加：藿香15 g、苏梗 15 g.再服10剂。
3．3．7．脐气奔豚
　   仲景所论的奔豚气病，是一种发作性的疾病，以患者自觉气从少腹上冲至心胸为特点，其状如猪之奔突，发作时恐惧莫名，甚至有濒死的感觉，但移时冲气渐平，即和常人无多差异。仲景认为奔豚气的病因是起于惊恐。《诸病源候论》在“惊恐”之下，又添“忧思”二字，说明多种情志变化皆可引起脏气不平，发为奔豚。奔豚汤　以“气从少腹上冲至胸”为主证，“腹痛”，“往来寒热”为兼证，（非必具症状）。方用李根白皮、黄芩、葛根，凉肝清热；半夏、生姜，降逆平冲；芍药、甘草合当归、川芎，缓急止痛。其病位在肝，病性属热，病机为肝郁化火，气逆上冲（气有余即是火）。于证，当有舌红（边尖），苔薄黄，脉弦滑数，口苦、咽干、心烦、腹痛或往来寒热。临床以自觉气从少腹上冲胸咽为主要症状特征。 发作时，常伴见腹痛、胸闷气急、心悸、惊恐、烦躁不安，甚则抽搐、厥逆，或少腹有水气上冲至心下，或兼有乍寒乍热等。
1、陈某，女，34岁，诉：自觉有股气自脐上冲咽喉，发作欲死，心慌气喘，惊悸不宁，烦渴，易出汗，常反复发作。血压在150/90mmhg。在多家医院诊为支气管炎、高血压病，于2006年7月10日就诊，查：脉弦数，舌淡，苔薄黄。辨证：肝肾气逆