大三阳和小三阳的临床意义和预后

       大三阳(HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性):是HBV 活动性复制的标志,肝组织中的HBV很不稳定,时常在复制和静止期交替。根据HBeAg向外周血液中释放的时期不同,其传染性和临床意义也不同。①在HBV复制的早期或活动期,HBeAg的含量逐渐升高,此时抗HBc IgM多为阳性,HBV DNA含量很高,肝脏功能多存在损伤,也是机体发生免疫应答的重要标记,此时临床上可进行清除病毒治疗;②在HBV复制停止或下降期,血循环中的HBeAg虽然持续阳性,但含量逐渐下降,此时血清中的HBV DNA含量处于下降期或呈阴性,肝脏损伤处于修复期或肝脏功能检测指标正常。因此对HBeAg进行动态测定具有重要临床意义;③部分HBV 感染者在感染早期,因C区变异或选择性体液免疫缺陷等原因,血清中的抗HBc抗体一直阴性,此时HBsAg和HBeAg含量很高,应列为活动性复制期,循环中的HBV DNA含量处于高水平,其临床意义和预后尚不十分清楚。
       小三阳(HBsAg、抗HBe和抗HBc阳性):HBV感染与机体免疫系统的长期应答之后,HBeAg和抗HBe抗体发生血清转换,肝脏组织中的HBV多处于静止状态,此时循环中HBV DNA多呈阴性。小三阳伴循环HBV DNA阳性的患者,HBV DNA的含量处于低水平,要高度怀疑HBV活动性复制。
       乙肝“小三阳”有时候比“大三阳”更重，如果是乙肝病毒DNA低水平复制，患者的功能绝大多数是正常的，但恰恰是这部分“小三阳”患者很可能会转化为肝硬化、肝癌，危害更大。
对待“小三阳”患者，有三种情况需要分清楚
       第一：如果“小三阳”DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，所以无需隔离与治疗。这种情况约占“小三阳”患者总数的60％~70％，目前国内外尚无进一步治疗的方法。一味追求转阴而服用大量治疗性中西药物只会增加肝脏负担，甚至招致不良后果。
       第二：“小三阳”还有一种表现为乙肝病毒DNA低水平复制（PCR检测＜106），肝功能正常或轻度异常，腹部B超脾稍厚，称为慢性乙肝病毒残留期。这种情况约占“小三阳”患者总数的20％，目前国内对此种患者最容易忽视。如果不积极治疗，任其发展，可导致肝硬化、肝癌。
      第三：最严重的是乙肝病毒DNA高水平复制（PCR检测＞106），肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。这种情况约占“小三阳”患者总数的10％，它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是由于乙肝病毒变异所致。这种“小三阳”反而比“三大阳”严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。在治疗上可采取免疫疗法与抗病毒药物相结合，促使乙肝病毒DNA转阴，肝功能恢复正常，而不应仅仅是护肝降酶这种治标不治本的“姑息疗法”。