医生素质的培养

　医学的独特性使其不同于一般的科学,具有明显的人文属性[1],然而目前医学的科学属性与人文属性发展极不平衡,临床医疗中存在着严重的“人性淡漠”[2],使医学实践出现巨大缺陷和困惑。因而,临床医师人文素质的培养变得更加重要和迫切,结合笔者的经验与体会,本文拟从如下10个方面对该问题进行探讨。

　　1　继承发扬我国传统文化,培养高尚医德
　　古人云:“人之性命,有贵千金”,“健康所系,性命相托”,“医者仁术”,我国古今多少医家悬壶济世、救死扶伤为我们树立了榜样。我们既然选择了医师这个职业,就应该怀着神圣的使命感、高度的责任感,敬业奉献,执着追求,抛却功利主义和享乐主义思想。

　　2　重新认识“病人”
　　作为医学实践的主体,临床医师要解决的是人的疾病问题,然而其面对的首先是活生生的病人,病人不等同于疾病。生命是让人敬畏的,每个生命不论其来自什么阶层,或富贵、有权势,或贫穷而普通,都是造物主的神奇杰作,永远没有任何人可以合成这么精妙绝伦的有机体。从终极意义上讲,生命是不可知的,每个生命体都蕴含着无限的奥秘,所以我们要对每个生命心存敬畏。病人是不健康、不健全的生命,即生命中有了残缺、不幸、困苦,躯体和心理的痛苦使其成为一个脆弱的人群,更渴望得到人们的关怀、帮助、理解、鼓励和精神的宽慰。
当然他们也需要有人性化角度的医学,他们需要得到医师人格的尊重、心灵的关爱。医患双方理应是平等的、互动的,医师不应当因为是救人的人,仰仗持有医学现代科技产生至高无上的权威感,呈现无可商议的傲慢、骄横、冷峻,甚至训责的态度,病人也不应当因为是病人就应该遭鄙视、受冷遇;医师应当注意称呼的口气,体检时动作要轻柔,不可粗鲁,尽量减少检查过程带来的痛苦。

　　3　爱心、宽容心、耐心和真诚
　　爱是世界上最伟大的付出,也是最有力的武器,爱的力量无穷,只要你怀着真诚的爱心去对待病人,就会赢得病人及家属的信任,化解医疗活动中的许多不理解、误会。要懂得宽容,每个病人都是一条痛苦的小溪或河流,而你则应是容纳百川的大海。要平静的面对一切,把心态放的很低,以宽广的胸怀接纳病人;因为病人非圣人会有缺点,有时候也会不讲理、不理解,让你不愉快、产生抵触情绪,你以宽容之心待他了,而不是斤斤计较,你自己也会因此而释怀,变得轻松了。医务人员天天与痛苦打交道,当然也需要耐心,了解病人要耐心,对病人的解释同样需要耐心。

　　4　诚实、严谨、认真、审慎
　　医生必须诚实、严谨而认真,你手中掌握的是病人的性命,采取每一项治疗都必须审慎,权衡得失利弊。只有这样,病人把生命交到你的手中才放心,你才会成为让人信赖的医师。

　　5　注重语言交流沟通
　　临床上正确的诊断首先来自详细、准确的病史采集,有时一个复杂的病例甚至要花上几个小时或多次采集病史。在神经科其首发症状往往具有定位意义,而其演变过程则具有定性价值。一个经验丰富的临床医师总是十分重视病史的采集,病人的许多背景资料也许都会和疾病有着这样那样、直接间接的联系。如社会地位的变迁,经济状况的好坏,居住条件的冷热燥湿,饮食的饥饱嗜好,工作的环境、负荷,心理的紧张、压力、喜怒哀乐,追求欲望能否满足,性格行为习惯等。这就是目前倡导的全人医疗,全人了解(whole-person understanding)[3],达到对病人整体全面的了解。患者往往也有强烈的欲望要告知医生,医生应充分尊重患者的这种叙述权与解释权。同时,巧妙而有效的语言交流还具有神奇的治疗功效。语言是开启心灵的钥匙,语言可以疏通心理、抚平伤痛、稳定情绪、激起病人与病魔斗争的勇气及对康复的希望,增强病人对治疗的依从性,使病人成为治疗的积极参与者;有时倾诉甚至是人的一种基本要求,单单做一个好听众而没有其它任何治疗就可以解决很大的问题。
当然真正无保留的交流建立在病人对医师的信任基础上,笔者曾诊治一位政府部门工作的中年妇女,她有顽固性食管返流症;真诚交流建立起来的信任使其吐露了多次求诊中从未公开的心思,原来表面豁达的她一直在为未能升迁而耿耿于怀。充分的交流还有赖于医患双方的耐心,同时,为了更好的交流,医师需要一定的语文艺术,以保证信息的准确性,需要将深奥难懂的医学术语变为大众可以理解接受的通俗语言,并注意语言的技巧性、艺术性及幽默感。患者有不同的职业、经历、背景知识等,医师应当开拓视野、扩展知识面,上至天文,下至地理,以及人文艺术,这种积蓄会在交流中起到积极的影响。

　　6　正确对待高科技
　　高科技的发明和使用给人类医学带来了巨大好处,使临床诊疗水平得到了质的提高。然而,任何高科技都有其局限性,并非万能。以核磁共振(MR)为例,且不说其检查过程给病人造成的空间幽闭、恐惧感,有时病人有明确症状、体征(表象),但MR却显示正常,此时MR正常的结果即不足以成为诊断的重要依据; MR对定性诊断往往无能为力,甚至增强亦然,回头只能依靠病史的详细询问、体格的认真检查加上临床经验的综合分析才能确定。
去年有一例脑干病变患者,经多家权威医院辗转,核磁共振片做了一厚叠,最后还是依靠老专家丁铭臣的经验确定了诊断并治愈。临床上若不小心,只凭MR有可能把炎症误诊为肿瘤,采取手术治疗造成对病人的损伤。同样癫痫外科手术定位中,脑磁图、PET (费用上万)也不能代替临床症状、体查及最基本的脑电图。然而伴随临床上越来越多越来越先进仪器设备的涌入,一股只相信仪器不相信病人的风气开始盛行,病人的自我感受———来自体验和表现层面的鲜活叙述正在被漠视或充耳不闻,听诊器、叩诊锤被闲置,临床上“望、触、叩、听”等基本功倒退,这样的情形屡见不鲜:门诊医师问话仅仅两三句,一厚叠化验单已开出,未见病人仅凭一张CT片治疗方案就确定。高科技正在剥夺患者的叙述权,造成患者的人为“失语”和医师的“惜语”。只相信检查化验,CT、MRI满天飞,没有认真严谨的工作作风,不去听病人、观察病人,结合病人症状分析,甚至不去看CT、MRI片上的名字是否与患者本人一致,那将是很容易出错的!曾有一例下肢疼痛、腰部提示椎间盘突出而入院的患者,术前胸片有阴影遂作支气管镜检,镜下提示痰液堵塞未见肿瘤,故排除肿瘤予吸痰处理。但病人症状进行加重并出现发热,几经周折原来却是肺癌,其腰部CT、支气管镜检查都导致了误诊的出现。
教训告诉我们高科技不可过分依赖,证据医学也有不足,对病人的主观诉说、感觉体验应予重视。某些特殊情况如生命垂危时,病情也不容许医师必须追求、等待科学证据如细菌培养等,医学仍难以彻底告别经验性,经验在医学中仍应发挥其重要作用。对新技术的夸张加之某些经济利益的驱使,容易导致新技术使用范围的扩大化,如γ刀等干预性的措施,盲目扩大适应症会给病人带来弊大于利的结果;而一些检查项目的滥用也会给病人带来经济上的负担,新技术的使用也应讲条件、应受到一定的限制。有时高科技也会把我们引入困惑。某种检查结果提示病人已没有任何希望,应该放弃救治,但奇迹也会偶尔出现,那么当初的判断就会使患者丧失机会;另一方面,高科技可以使毫无质量和价值的生命得以长期延续,这样的生命面目全非、没有尊严、没有意义,于人于己只有痛苦和医疗资源浪费,高科技使短暂的痛苦变得更长,甚至让病人失去了选择死亡的权利,这又于心何忍呢?

　　7　增强医疗经济头脑
　　高科技医学越来越变为有钱人的医学,广大低收入老百姓很可能望院兴叹。有的医师只管看病不管病人的经济承受能力,能用简单的诊断、治疗方法解决的问题却选择了昂贵的手段,甚至成为拜金主义的奴隶,在个人利益驱使下诊断未明先用贵药,到头来诊断不清就半途而废。结果使一部分病人轻则负债累累,重则人亡家破。所以,做一个好医生不但要医疗技术高,还应权衡考虑患者的经济承受能力,懂得合理使用支配患者有限的经济,精打细算,做一个杰出的“经济会计师”。

　　8　勿忘社会伦理观念
　　医学是把双刃剑,必须要受到社会伦理道德的合理约束,否则可能产生严重后果。如妊娠期胎儿性别鉴定引起的女婴人为流产,脑移植引起的人的归属判定、社会责任问题,个人基因档案引起的基因歧视、连带保险问题及胚胎干细胞克隆问题等。科学技术本身能做到的事不一定就可以随便去做,必须遵循一定的伦理观念。

　　9　培养哲学、艺术思想
　　要学会从哲学的高度去思考和把握医学问题,总结经验、指导诊疗。如过程论思想,在诊断方面,某一疾病对于某一患者,其临床表现的充分展现可能需要一个漫长的过程,在疾病演变过程的某一个时期(尤期早期),如果只盯住几个片面症状,没有把它们作为过程的片段加以判断很可能一叶障目、导致误诊。治疗方面,也应当顺应过程内在规律,不尊重疾病的自然病理生理过程,盲目过分干预则很可能导致事与愿违。
人体的结构与功能都是最绝伦的艺术品,连DNA双链都呈现美妙的逆平行螺旋状。临床医学同样也有艺术性,β受体阻滞剂既可以导致心衰,也可以治疗心衰,不同病人不同剂量的掌握,需要艺术的权衡;不同药物之间的巧妙搭配也有艺术性,这就是同样的看起来很简单的几种药由不同医师使用就会呈现不同效果的原因;同样,一个成功的外科手术也不亚于一次精美艺术品的雕刻。
　　
　　10　其它
　　医师应当注重自己的形象,衣着装扮、举止言行应大方得体,这有助于病人产生信任感;而对痛苦的呻吟、紧锁的眉头,医生要自信、有活力、有朝气、有感染力,这有助于点燃患者的希望之光;医生思维要活跃,有发散式思维,并勇于创新、攻克难题;要有合作精神、集体主义精神,因为现代医学越来越需要团队的配合,相反,自我中心,急功近利将有损无益。

河南-刘传印

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