根据2014最新大纲结合8年真题总结胃食管相关笔记

食管癌
病理：食管癌较多见于胸中段，以鳞癌多见。
按肉眼或内镜所见（早期）——斑块型—最多见
病理分型：环行狭窄—缩窄型（硬化型）
深陷而边缘清楚的溃疡—溃疡型
向腔内呈蘑菇样突起—蕈伞型
癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起—髓质型
临表：中晚期典型症状—进行性咽下困难
诊断：确诊—食管镜
普查—食管脱落细胞检查
常用/首先采用—食管X线气钡双重对比造影
食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区—CT
鉴别诊断
　　早期：无典型症状，（1）返流性食管炎（2）食管憩室（3）食管静脉曲张鉴别。
　　中晚期：出现咽下困难，（1）食管良性肿瘤、
（2）贲门失弛缓症相鉴别。X线钡：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状
治疗  手术：首选。但是，食管上端或，不能切除的中下段，放疗效果好。
急性胃炎
病因发病机制：
①药物：非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等，直接损伤胃黏膜上皮层，或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素（有维护黏膜屏障完整性的重要作用）的产生。
②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。
③乙醇直接破坏黏膜屏障。
④十二指肠液反流至胃腔；胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。
⑤急性感染。
临床表现：
上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，解痉药物可缓解。
Curling溃疡—烧伤所致；
Cushing溃疡—中枢神经系统病变所致
诊断：
临床诊断：根据病因（或诱因）、临床表现（上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振等）；
确诊：急诊胃镜检查（出血后24 ～ 48小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。胃镜表现：急性胃黏膜病变—弥漫分布的充血、水肿、多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。
治疗
1.        对症治疗、去除病因。
2.        常规治疗：抑酸药，降低胃内酸度，保护胃黏膜。
慢性胃炎
病因和发病机制
　        又名        病变主要位于        病因
多灶萎缩性胃炎        B型胃炎        胃窦        幽门螺杆菌感染
自身免疫性胃炎        A型胃炎        胃体        自身免疫：
① 壁细胞抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；
② 内因子抗体使内因子（由壁细胞分泌）丧失，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血，血清促胃液素明显增高
病理改变：
炎症：黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主
萎缩：严重者胃黏膜变薄，萎缩过形成时，胃黏膜可不薄。
肠化生：固有腺体被肠腺样腺体所代替
临床表现：
多灶萎缩性胃炎：可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。
自身免疫性胃炎：可伴有舌炎和贫血。
辅助检查：
胃镜+活组织检查—最可靠
红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点／斑—慢性非萎缩性（浅表性）胃炎
黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小—慢性萎缩性胃炎
治疗：
1、        消除和避免有害因素    2、抗酸，保护胃黏膜
功能性消化不良（FD）
临床表现：餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感
诊断和鉴别诊断：餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感，至少一个
诊断前症状存在＞6个月，近3个月内每月出现症状＞3天
排除器质性病变
治疗：目的—改善症状，提高生活质量
可用，胃粘膜和抗酸药
消化性溃疡
溃疡：胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU
病因和发病机制：保护因素①上皮细胞；②上皮前的黏液和碳酸氢盐（HC03-）；③上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流；④前列腺素E（等保护因子）
攻击因子：幽门螺旋杆菌、胃酸／胃蛋白酶
DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯
临床表现：（杜(DU）十娘饿了迷人）
DU—饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；
GU—餐后痛：餐后约1小时发生,经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。
　　部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）
辅助检查：
胃镜检查及胃黏膜活组织检查—确诊首选。
X线征象：直接征象：龛影，有确诊价值。
幽门螺杆菌检测：（侵入）快速尿素酶试验—初步判定胃黏膜中有HP，简单。
（非侵入） 13C或14C尿素呼吸试验—阳性率高，结果准确（抗菌后复查）
诊断和鉴别诊断:
确诊：胃镜检查。      X线钡餐检查：发现龛影亦有确诊价值。
溃疡型胃癌：早期要靠病检。发展期：A.溃疡不规则，较大；B.底凹凸不平、苔污秽；
C.边缘呈结节状隆起；D.周围皱襞中断；E.胃壁僵硬、蠕动减弱
并发症
1.出血：是消化性溃疡最常见的并发症;上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。
2.穿孔
3.幽门梗阻：呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。
内科治疗：目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。
不除HP，就用PPI或是H2受体拮抗剂，
根除HP的三联疗法1.克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（选择两种）+PPI; 疗程7天（可两周）
外科治疗：手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。
胃大部切除术：切除整个胃窦部黏膜，减少胃酸和胃蛋白酶原分泌，
迷走神经切断术：切段迷走神经，减少胃酸分泌。（主要用于DU）
术后并发症：1.术后胃出血2.十二指肠残端破裂3. 胃肠吻合口破裂或瘘4.术后梗阻等

急性穿孔
诊断1.病史：较长的溃疡病史2. 主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，很快扩散到全腹3.体格检查：板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失 4.辅助检查:立位X线检查：膈下游离气体
治疗及手术指征
（1）非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。以胃肠减压和禁食为主，配合输液和全身抗感染。
（2）手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者；
非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转。A.单纯穿孔缝合术B.彻底的溃疡手术治疗

大出血
诊断:根据典型症状体征：①失血量短期内>400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速②失血量>800ml时，可出现明显休克现象
手术指征; ① 重症② 复发③ 内科无效④ 并发症⑤ >60岁,或伴有动脉硬化症
⑥ 难以纠正的休克

瘢痕性幽门梗阻
临床表现: ①突出症状：呕吐多为宿食，不含胆汁②查体：上腹部膨隆,低钾、低氯碱中毒③辅助检查： X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。
诊断: ①长期溃疡病史②典型胃潴留呕吐征③X线钡餐
治疗——手术的绝对适应证
胃癌
病理：
早期胃癌：限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移
肉眼分型：早期：Ⅰ型（隆起型）        癌灶突向胃腔
                Ⅱ型（浅表型）        浅表隆起、平坦型、凹陷型
                Ⅲ型（凹陷型）        较深的溃疡
进展期胃癌：侵入肌层为中期；BorrmannⅠ型（结节型）突入胃腔生长的息肉型或结节型
达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。
BorrmannⅡ型（溃疡限局型）        呈溃疡型生长，边界隆起呈围堤状，周围浸润不明显
BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）        中央呈溃疡型生长，并向周围浸润，边界欠清
BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）        沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及广泛，使整个胃僵硬呈皮革状，又称皮革胃
   
特殊类型：①腺鳞癌；②鳞状细胞癌；③类癌；④未分化癌。（味蕾现鳞）
普通型：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌。
临床表现：
疼痛与体重减轻。常有较明确的上消化道症状，乏力、消瘦，部分有恶心、呕吐
诊断：
纤维胃镜检查（首选）、X线钡餐检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段
治疗：
手术治疗：均须切除小网膜、大网膜、结肠系膜前叶、胰腺被膜。
根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除。距肿瘤边缘5cm以上。
胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。
胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。
肝脏解剖
  
主要考点：Glisson鞘包裹：门静脉、肝动脉、胆总管
胆囊三角（calot）：胆囊、肝总管、肝面
胆囊窝中部斜行向上，直至下腔静脉左侧壁连线，手术劈开的良好位置——肝脏左右叶分界的解剖标志