如何调整胰岛素用量

1. 胰岛素制剂
诺和公司的诺和灵、及其“升级版”诺和锐（速效）
礼来公司的优泌林、及其“升级版”优泌乐（速效）
赛诺菲-安万特公司的来得时（长效无峰值胰岛素类似物，药效持续24h）
短效为R，中效为N，长效为UL
速效： 5~15分钟即起效，持续时间同短效，又称“超短效”
为胰岛素类似物，不可静脉注射（堪称“升级版”，反映在药名中）
有利于降餐后血糖，又不易导致下一餐前低血糖
短效：半小时起效，持续3~6小时
只有短效胰岛素可以静脉注射，用于糖尿病急症（酮症酸中毒、高渗高血糖昏迷等）
中效：2小时起效，持续10~18小时
长效：持续24小时，无峰值
特充：自带一次性注射笔（非特充的要自配可重复使用的注射笔）
预混：超短效/短效＋中效混合胰岛素
诺和锐30（30%超短效＋70%中效）
诺和灵30R（30%短效＋70%中效）
诺和灵50R（50%短效＋70%中效）
优泌乐25（25%短效＋75%中效）
优泌林70/30（30%短效＋70%中效）
2. 何为理想血糖？（测血糖时病人最常问到）
成人：空腹/餐前＜5.6，餐后＜7.8
老人：空腹/餐前＜8，餐后＜12（老年人要放宽标准，防止其低血糖在不知不觉中死去）
低血糖：＜2.8即低血糖，＜2.5易低血糖昏迷
3. 何为“七点血糖”“四点血糖 ”？
七点血糖：6:00、8:30、10:30、13:00、16:30、19:00、21:00
含义：早餐前/空腹、早餐后2h、午餐前、午餐后2h、晚餐前、晚餐后2h、睡前
四点血糖：6:00、10:30、16:30、21:00
含义：早餐前/空腹、午餐前、晚餐前、睡前
餐后2h血糖的测定不应拘泥于特定时间，应根据实际用餐时间调整
4. 如何制定方案？
若非初诊，可参考之前的方案，根据七点血糖再作调整。胰岛素的用量上不封顶，有用到每天100多U的
若为初诊，有如下方案：
【每日一次】
睡前注射1次，中效或长效，取10U/d，再作调整，日最大量不超过0.7U/kg，通常与口服降糖药联用
【早餐前＋晚餐前】（最常应用）
按0.3～0.5U/kg计算，一般取0.4U/kg，肥胖者取0.5U/kg，之后2/3分配给早餐前、1/3分配给晚餐前
两次所用胰岛素均为预混（超短效/短效＋中效），可选择30或50，再作调整
【睡前＋三餐前】（即“强化治疗”）
按每日需要48～50U计算（即1天中每小时需要1U，三餐各需要8U，共48U）
睡前：中效或长效，目的为控制基础血糖，按1U/h分配，即24U
三餐前：短效，目的为控制三餐血糖，早餐前＞晚餐前＞午餐前，例如可按9:7:8分配，再作调整
【胰岛素泵】（费用昂贵，每日可达100多元）
暂不介绍
5. 制定方案后如何调整用量？
3～5天需调整一次
原则是，一看“波动”，二看当前“绝对数值”
若波动＜2mmol/L，说明该时间段的胰岛素总用量合适
若“绝对数值”不达标，应加用胰岛素使当前的绝对数值降低，每U胰岛素可降2.8mmol/L血糖
静脉用葡萄糖者，计算每2～5g加用1U短效胰岛素
低血糖或血糖较低者，应迅速吃东西
【睡前＋三餐前】
①先观察“四点血糖”，即早餐前、午餐前、晚餐前、睡前
举例：一成年人，四点血糖为5.2、9、9、6.1，第二天早餐前为8.8，胰岛素用量为睡前24U、三餐8U
早餐前→午餐前波动大（增高），早餐前应加用1U短效胰岛素
午餐前→晚餐前波动达标，说明午餐前的胰岛素用量合适
晚餐前→睡前波动大（降低），晚餐前应减用1U短效胰岛素
睡前→第二天早餐前波动大（增高），睡前应加用1U中效胰岛素
当前血糖为8.8，应临时加用1U胰岛素，使其绝对数值达标
②再观察“三餐后”
当胰岛素的用量合适，但餐后血糖不达标，可以加用葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖-拜唐苹）、短效餐后促泌剂（瑞格列奈-诺和龙）、分餐
【早餐前＋晚餐前】
①先观察“两点血糖”，即早餐前、晚餐前，若此两点波动值达标，说明短效/超短效＋中效的总用量合适
②再观察“午餐前、睡前”，若总用量合适，但午餐前前偏高，则应加大短效比例、减少中效比例（如30R调整为50R），甚至放弃预混，直接计算短效和中效的具体用量
③三观察“三餐后”，若餐后血糖不达标，可以加用葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、分餐、调整短效和中效的比例
举例：一成年人，四点血糖为5.2、9、5.4、6.1，第二天早餐前为8.8，胰岛素用量为早餐前20U（30R）、晚餐前10U（30R）
早餐前→晚餐前波动达标，说明20U总用量合适，但午餐前高，应加大短效比例、减少中效比例，改为50R
晚餐前→第二天早餐前波动大（增高），晚餐前应加用1U，因睡前波动及绝对数值达标，不需调整比例
6. 联用二甲双胍
所有2型糖尿病患者，尤其肥胖者，一律推荐联用二甲双胍（肾功能GFR＜45除外）
二甲双胍改善胰岛素抵抗，可降低胰岛素用量、降血脂、有助减肥
7. 早餐前高血糖的原因鉴别
因早餐前高血糖的原因和处理方式不同，应加测凌晨3点血糖
若偏高，为睡前中效胰岛素不足，加用中效胰岛素
若正常，为“黎明现象”（黎明升糖激素分泌增多），可推迟睡前注射时间或提前早餐前注射时间
若偏低，为“苏木杰现象”（低血糖引起的过度代偿），应减用睡前中效胰岛素
8. 胰岛素的适应证
①1型糖尿病
②急症：高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复酮症
③应激：合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等
④小血管并发症：重症糖尿病肾病、血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者
⑤神经并发症：神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征
⑥不能使用口服药：肝/肾功能不全、硫脲类原发/继发性失效、妊娠期/哺乳期
⑦显著消瘦
⑧同时患需用糖皮质激素治疗的疾病
⑨某些特异性糖尿病（如坏死性胰腺炎）
⑩初诊糖尿病：需胰岛B细胞休息收起

李文光

谢谢分享