儿科用药的个人看法。

一．儿科常用药物剂量算法：
能在儿科使用的药物，其说明书上多标注有儿童用药计算方法，按公斤体重药量乘以患儿体重，则等于目前每天用药量，再按说明书要求分次使用即可；如果说明书上无儿童用量，只标注：儿童酌减。则常用儿童体重（公斤）÷50（约定成人体重值）X成人药量，即可得到目前儿童所用药量。
二．儿科用药需要注意的几点：
1.在儿科，所有氨基糖甙类的抗菌素，如：庆大霉素、丁胺卡那霉素、小诺霉素等的所有剂型，因其耳肾毒性，均列为禁用；目前仍常见到有使用庆大霉素颗粒口服或者其针剂雾化吸入、小诺霉素肌注者，现在可以替代的药品很多，不要因其不需要皮试而盲目选择，在现今的医疗现状下，患儿一旦为此出现耳聋、肾小管坏死等严重问题，我们这一辈子都要给别人干了（赔偿）；
2.所有喹诺酮类抗菌素，如：吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟等等的所有剂型，因其对幼年软骨的影响，在儿科均列为禁用；
3.止吐药，如：吗丁啉（多潘立酮）、爱茂尔，胃复安等，因其锥体外系的的副作用，在儿科，尤其是3岁以下的婴幼儿，应该谨慎使用，我们在基层，还是不用的好；而且，实际上，因为常见病引起呕吐的症状，在病因缓解前，用止吐药效果很差，如：秋季腹泻前期的呕吐，主要发生在进食后，适当补液、控制饮食，呕吐常在1-2天内缓解，少用止吐药物。
4.金刚烷胺及含金刚烷胺的制剂（如“好娃娃“氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片等），在1岁以下禁用；
5.其它，如：任何形式的止泻药，如，含苯乙哌啶制剂，一定要谨慎使用，个人意见：因为腹泻实际起到了引流毒素的治疗、代偿作用，有其积极意义，盲目止泻效果可能适得其反，故尔，儿科临床工作中，极少使用止泻药物；其实，在其它部位，如果药物破坏了机体本身的“引流、排泄代偿作用”时，均应该谨慎或者禁用，如：止咳药（事实上，儿科很少需要使用止咳药物，化痰药物使用相对更多）、止吐药，以及气道分泌物多时、使分泌物粘稠不易咳出的药物（如异丙嗪类抗过敏药、山莨菪碱（654-2）为代表的莨菪类药物等等，尤其是“喉气管支气管炎”时，因可能加重内生性异物阻塞，更应列为禁忌）；
6.退热药中，如：尼美舒利各种制剂，在新的规定将其解禁前，在儿科禁用；肌注退热药安痛定（复方氨林巴比妥），除非患儿因各种原因不能使用其它退热剂（如抽搐、昏迷等）、必须退热时，才可慎重选择使用，且在使用前一定要向家属解释其可能发生的毒副作用，用后建议严密观察1-2个小时。现在在基层，该药肌注退热的使用过多，一定要小心；我接收的病人，发热者占的比例很大，但我“极少”开出肌注或者静脉使用制剂的退热药物，虽个别发热顽固，但也没有见到因此就加重病情，也都如期好转，典型的就像麻疹、川崎病等：高热39℃以上持续1周甚至更长时间，没有见到因为发热出什么问题，病情轻重与发热高低没有直接的关系，我们对此应该有信心；还有，就是社区医师和部分医院的医师，为了达到安慰发热患儿家属的目的，加用激素类药物退热，我们一定要注意：激素的使用适应征中，无退热这一项；一定不要把激素作为退热剂来使用（感染中毒症状严重时可酌情使用，但其目的不是退热），一定不要一味的、无原则的纵容患者或其家属，不要为满足家属要求而失去我们公认的治疗原则，否则，出了事，家属只一句“我们又不懂”，就把责任推给了你。我们已经有过这样的教训，治不好可以转院，但不要违规使用任何药物。
7．小龄儿童尽量不要长期肌注给任何药物，如现在社区常用的肌注抗菌素类药物、反复肌注退热药物等。原因有：A。小儿的神经走行、解剖可能有异于成人，在儿童肌注，更易出现大神经的损害，如果不是紧急抢救、来不及开通静脉通道，尽可能不要采用肌注的方式给药；B。小儿的肌肉薄嫩，且肌注时药物都为原药浓度、稀释很少，就像化肥散到娇嫩的叶片上，比成人更容易引起肌注部位的肌肉永久性的伤害，像臀大肌萎缩等；我们这里的社区基层医师肌注给药的机会过多，出问题恐怕是迟早的事了。
8.现在药物品种很多、很滥，很多品种都为复方制剂，如现在常用的各种中成药（小儿热速清颗粒、清热解热口服液.....等等等等，种类繁多），其中所含的药物很多都相同，且其说明书中没有见到像西药一样明确的各种成份的含量，这也应该是其说明书的不足，我学的西医，对中医一点都不了解，所以，也不愿使用我不了解的东西；如果我们要开这些药物，建议不要多种中成药同时服用，出了事可不好解释；西药中也有复方制剂者，常见的如：各种“感冒颗粒），一定要注意不同商品名称、却为同一种药的叠加服用，像VC银翘片、三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒等都含有退热成分的“对乙酰氨基酚”；又像复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒等不同退热剂中都含有“氯苯那敏（扑尔敏）”等等。因为手边常用的药就那么几种，我们基层医师，一定要熟读药品说明书，一定要熟悉常用药物在儿童的用法、用量；熟悉常用复方制剂中各种成份的含量；熟悉公认的用药禁忌。
9.有些药物有着相似的副作用，如;一个发热、咳嗽的孩子，我们可能会用到:异丙嗪、克咳敏（二氧丙嗪）、止咳颗粒类中药、退热类的复方制剂（氨酚黄那敏颗粒等），其中都可能会有镇静的副作用，我见相似的患儿这样“综合治疗”3-4天后，嗜睡2天左右才缓解的，吓得家属医生不得了；也见过腹泻患儿，服用复方苯乙哌啶后又用中药止泻（中药中加用了罂粟壳），孩子一直安静的睡了2天，可把我们医生和家属给急坏了，希望我们的新手医生不要重复犯这些错误。
10.儿科常用的西药类“感冒颗粒”，如：小儿三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒、复方锌布颗粒、护彤颗粒等，其主要目的为退热，如果不发热，只有打喷嚏、流清涕等鼻炎表现，个人认为不适合使用以上复方制剂，如果其有效，也是其中的“氯苯那敏”在起作用，还不如用氯苯那敏口服治疗来的直接。
11.发热时，不要把两种退热药一起服用，常见到转过来的病人，发热时一起服用“复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”的；尤其是，常见到医生交待把以上的某种退热药一天三顿，不管有没有发热，都配合使用。可能在病初，患儿一天都在发热，你这样用倒也不算很差，可是家属往往拿了药、不再发热就不复诊了，常见其把退热药配合抗感染药物一直服用7-8天以上......所以，我们在开药后，一定多交待几句，减少患儿服错药的机会，发现家属可能有误解的情况，一定在下次交待病情、指导用药时说清楚。我们多说几句话，孩子就可能少一些药物毒副作用的机会。因为我们的专业性太强，多数家长是我们说什么，他们就做什么，无从判断其中的对错，有一次我在交待家属要给孩子“每天一次鱼肝油（维生素AD）3-4滴”，这位家长把鱼肝油都滴到了孩子鼻子里，让我相当的无语，以后常以此例警醒自己：一定要给家属尽可能的解释清楚，如果我当时没有时间说的更多，我可能会要求患儿缩短复诊的时间，甚至每天来诊，这也是社区基层的优势，在大医院这样做可能有些困难。我们要重视家属的依从性与理解力，要用他们听得懂的语言，可以尝试着多用些通俗易懂的比喻。总之，我们医师作为专业人员，有责任与义务指导患者正确使用药物治疗。
12.有些疾病本身无特效治疗，如：大多数的病毒引起的呼吸道感染、病毒性腹泻等，那么此时，我们不宜在药物的使用上抱太大的希望，而应该作好对症、营养、补液支持的工作。如，秋季腹泻时，常常遇到患儿来诊时，在社区已经用过几天的药物，问及“医生还交待你们作什么了吗？有没有指导你们怎么补液？”，还是有很多家属都不知道腹泻时“口服补液”的重要性，只是在吃这样那样的药物。我感觉很是悲哀；在腹泻时，一定要把口服补液提到第一位来，开始患儿常有呕吐、食欲下降，我们可以不用任何药物，但一定要指导其口服补液。不要只笼统的告诉家属“回家喝糖盐水”，结果，有很多的家属，自己回家“摄一点盐、抓一点糖”加到水里，就成“糖盐水”了，这样管用吗？效果应该很差，这样在正常工作中出汗多时，喝一些这样的“糖盐水”可能还会有些用，但在大量腹泻、充分利用肠道吸收功能（含糖1-3%）、需要大量补液时，这就明显的不够看了；而且有时还会给喝出“医源性高渗性脱水”等复杂情况来。如果没有正规的口服补液盐，还不如交待家属回家用“稀面汤或米汤+盐”让家属更容易执行。
13.在需要用抗感染治疗时，不宜使用结构相近的抗菌素联合使用，常见到有医师既开了“头孢菌素类”药物静点，又给口服另一种“头孢类”药物，很不恰当，很容易造成药物毒性增加的事实；
14.在基层社区，常见病多，因化验检查相对不足，为了减漏诊、误治，相对用药就更容易见到“大撒网”式的：“全面”治疗：盲目且无谓的增加了药物的毒副作用：像我们常见的感冒，在3天内，如果没有细菌感染证据（血象不高，局部无脓性分泌物），现在我们科，只用“利巴韦林”，加上对症、补液，治愈好转率并不比过去用抗菌素者差。无原则的滥用抗菌素等药物多了，不只是患者，我们医生自己可能都会对“大而全”的治疗产生心理依赖，象病毒性上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、疱疹性口炎、传染性单核细胞增多症，我们尝试着只用相应的抗病毒治疗，效果可靠。也见到有咳嗽时对止咳药的依赖、对无依据大量多种药物联合的依赖、对“大剂量或者超剂量使用药物能让患者好的更快”的假象的依赖、发热时对加用激素或者肌注退热剂的依赖等等，可能让我们的心逐渐变得懒惰，逐渐缺乏承担专业责任的勇气。
15.再啰嗦几句，给孩子开药尽可能的用些口味好一些的儿童制剂，抓住主要矛盾、开尽可能少的药物；如果是学生，就要考虑寄宿学生中午一顿药尽可能简单些或者没有，减少老师或者孩子自己执行的实际困难。只有家属与患者依从性提高了，我们才有更多治愈疾病的机会。

豫新蔡S-金树成

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吉林--王恒千

豫新蔡S-金树成 发表于 2014-9-18 08:39
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豫新蔡S-金树成

乡村医生+ 发表于 2014-9-18 08:42
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刘儒林

陕西帖孝厂

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陕西朱晓军

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陕西雒茂利

李兴虎

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