唐家湖村卫生室家庭输液危险告知书

尊敬的患者及家属 ：   您好！
     根据您的请求，我卫生室医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险，原则我们不同意在家输液，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注！

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在诊所或医院内接受输液治疗。

三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况，请您及家属立即停止输液。（方法：关闭调节器）立即与医生联系：13317325885，或联系120，及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给您一定的指导。

四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意 {输液器滴壶液量不能太少预防输入空气} 和 液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。  

五、根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴{刻秒不能离开}，以便在发生不良反应时，及时通知医生进行处理.。

六、在医生操作离开之前,请您在<卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.。本同意书一式两份，您及医生各保留一份。  再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答.我申请并同意卫生室医生为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。

此同意书不是医生推卸责任，而是更好的为患者服务，使患者最大程度减少痛苦，早日康复，望广大患者和村民监督。

静脉穿刺时间：
    医护人员离开时间
    医师签字：
    患者及家属签字：



此输液告知书一式二份，村卫生室一份存档，家属一份。

                                                            年         月        日
  

闫凌云

如果这样的话，患者都不输液了。也没有医疗纠纷了。

河南省李景国

这样的输液危险告知书在我这里执行不知道行不行

河南陈守文

这样的输液危险告知书以后可以尝试，

河南-刘传印

可以试试，

江西徐红亮

刘儒林

这是理想的

刘儒林

谢谢分享

余@楼

虽然有一定的规范
一但出事患者就不讲究了---------
医院手术都有手术同意书家属签字，出事还不是一样闹？
最好不要出事，当然有个规范相对好点，也不是护身符，大家都明白；
现在村医最好都买“医生医疗事故险”第三方承担（查明责任）

胡文星医师

闫凌云 发表于 2013-11-25 16:15
如果这样的话，患者都不输液了。也没有医疗纠纷了。

呵呵，那当然随他们，病又不是我得的，如果不讲清有事他就会找你