若患者出现以下症状，均应考虑急性脑梗塞可能：1、突发头晕或头痛2、眩晕伴恶心呕吐3、一侧肢体无力或麻木、甚至瘫痪4、一侧面部麻木或口角歪斜5、说话不清或理解语言困难6、双眼向一侧凝视7、一侧或双眼视力丧失或模糊8既往少见的严重头痛、呕吐9、意识障碍或抽搐。有以上症状，同时为老年者，既往有高血压、糖尿病或高脂血症者，可能性更大了。
接诊患者后，按下列诊断流程进行：1、排除非血管性疾病，如脑外伤、中毒、血糖异常等，故先测个指尖血糖非常重要，可排除低血糖引起的头晕或高血糖所致酮症酸中毒2、评估生命体征，观察呼吸及心脏，若一般情况可，马上完善头颅CT或头颅MRI检查，排除脑出血。就算患者一般情况差，若考虑急性脑卒中可能性大，也应挂上瓶甘露醇，然后马上去完善头颅CT或头颅MRI检查。有些患者和家属不舍得出这400块做个头颅CT，那只得向他们解释做CT的重要性，如果他们还是顽固不化，只有叫他们签名了3、评估脑梗塞严重程度4、能否进行溶栓治疗？（见以下内容）5、完善必须的常规检查，三大常规、血型、血脂、血糖、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、心电图6、寻找病因。
完善上述流程，排除脑出血后，可以进入治疗阶段了。
一、一般处理
1、抬高头位，利于静脉回流，预防颅内高压。
2、吸氧及呼吸支持：低氧血症者给予吸氧，气道障碍予气管插管。指南上指出，无低氧血症不需常规吸氧，当然，吸氧亦无害处。
3、 危重患者予心电监护。
4、 体温>38℃予退热，如存在感染应积极抗感染。
5、 血压控制：①收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可降压，予卡托普利（开博通）12.5mg或贝那普利（洛汀新）10mg口服，避免使用心痛定等速效降压药。在工作中，不少脑梗塞患者收缩压180mmHg，很多家属自以为是，觉得自己比医生还懂，一定要你降压，你如果不用药降压，他们就会觉得你这个医生没医德，没责任心，那你也得向他们解释。所以，在中国做医生，不是在治病，而是在治家属②准备溶栓者，使收缩压<180mmHg或舒张压<100mmHg③有高血压病史且正在服用降压药者，如病情稳定，在脑梗塞24h后恢复使用降压药物④低血压者应扩容升压。
6、血糖控制：①血糖>11.1mmol/L，予胰岛素降血糖，使血糖<7.8mmol/L②血糖<2.8mmol/L，予升血糖。
7、营养支持治疗，进食困难或呛咳者需留置胃管，防止吸入性肺炎。
8、 若患者排尿困难或大小便失禁，需留置尿管。
二、特异性治疗（此为脑梗塞治疗的核心）
㈠溶栓治疗：
适应症：1、年龄18—80岁2、发病4.5h内（用重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA），或6h内（用尿激酶）3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重4、脑CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变5、患者或家属签署溶栓同意书，这点最为重要。
禁忌症：1、既往有脑出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺2、近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未遗留神经功能体征3、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病者4、体检发现有活动性出血或外伤证据5、已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗6、血小板<100*10∧9，血糖<2.7mmol/L7、收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg（应使用药物让血压低于此范围）8、妊娠9、不合作。
药物：重组组织型纤溶酶原激活剂（阿普替酶）为特异性纤溶酶原激活剂，对全身纤溶活性影响较小，效果较好，但价钱较贵，普通医院很少使用，多予NS100ml+尿激酶150万U ivdrip（30min滴完）。溶栓24h后开始使用拜阿司匹林片0.1 Qd。
㈡非溶栓治疗：
1、 抗血小板：拜阿司匹林0.15-0.3 Qd，急性期后改予预防剂量0.1 Qd。不能耐受阿司匹林者（如有胃炎、胃溃疡），可改予氯吡格雷（波立维）75mg PO Qd。指南指出，大样本试验结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发。至于是否同时使用阿司匹林和氯吡格雷，指南上只说可能减少血管事件但差异无统计学意义。
2、 抗凝：是否应用低分子肝素或华法林抗凝，指南上指出，对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐早期抗凝，除非存在特殊情况，如房颤。
3、 降纤：NS100ml+降纤酶10U ivdrip Qd；或NS100ml+巴曲酶10U ivdrip Qd。疗程7天。可是我院没这些药物。
4、 神经保护：指南上明确推荐两种药物：依达拉奉（必存）和胞磷胆碱。依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，胞磷胆碱是细胞膜稳定剂。用法：NS100ml+依达拉奉30mg ivdrip Bid,30min滴完，疗程2周。5%GS250ml+胞磷胆碱0.5
ivdrip Qd。我院也没有必存。
5、 降血脂：指南上没有明确指出急性期要降血脂，但都常规使用阿托伐他汀钙（立普妥）20mg Qd或辛伐他汀（舒降之）20mg Qn或瑞舒伐他汀钙10mg Qd。
6、 扩张脑部血管：指南上说意见是，目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量证据，对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。但我这里一般都会使用尼莫地平（尼膜同）30mg tid或氟桂利嗪胶囊（西比灵）5mg Qn。
7、 扩容：指南上意见是，①一般脑梗塞者，不推荐扩容②对低血压或脑血流低灌注所致急性脑梗塞可扩容，但应注意可能加重脑水肿、心功能不全。
8、 中成药治疗：中成药治疗脑梗塞的效果还没有完全得到证实，但都会适当选用1—2种。中成药品种繁多，各品种效果应该差异不大，选用哪种，主要是根据各药商的人际关系和金钱利益。
9、 康复治疗：医院有康复科，可请康复科进行功能锻炼；没康复科，若患者自己会动，可叫患者主动锻炼肢体，若患者不会动，只有叫家属帮助被动锻炼了。这对患者以后肢体功能恢复有帮助。
三、急性大面积脑梗塞治疗：
除了上述“一般处理”和“非溶栓治疗”外，还需：
1、脱水，减轻颅内压（最重要）：甘油果糖注射液250ml ivdrip Q12h 或甘露醇注射液125ml ivdrip Q8h（或Q12h），也可予速尿及白蛋白。 但应注意血压、肾功能及电解质平衡。如果常规脱水不能控制症状，可予5%GS100ml+地塞米松10mg ivdrip Qd，但应注意高血压、高血糖发生。
2、预防肺炎，但不推荐预防性使用抗生素。
3、预防深静脉血栓形成及肺栓塞：瘫痪患者因长期卧床，发生深静脉血栓形成及肺栓塞比例较高，故应鼓励患者尽早活动，若患者不能活动，也应嘱家属多点活动患者下肢，抬高下肢，避免下肢（尤其瘫痪侧）静脉输液，对于深静脉血栓形成及肺栓塞高风险者，可予低分子肝素抗凝。
4、注意的是，脑梗塞发病24h内，原则上不用葡萄糖液滴注，因为脑梗塞时大脑缺血缺氧，若再使用糖，根据三羧酸循环原理，会使葡萄糖无氧酵解增多，增加乳酸的产生。若某些药物必须用葡萄糖配，应加用胰岛素中和。葡萄糖怎样和胰岛素配置才可以中和？按照3—4:1的比例，每3—4g葡萄糖加1U胰岛素，如5%GS250ml+普通胰岛素（或诺和灵R、优泌林R）4U ivdrip。
5、最重要的是，要反复向家属解释病情，告病危，告知随时会发生脑疝，导致死亡。
四、出院患者的二级预防：
1、控制血压：降压目标一般达到≤140/90mmHg，理想应≤130/80mmHg。首选哪种降压药？一般首选钙离子拮抗剂（CCB）， 研究表明CCB能更好减少脑卒中事件。CCB有：硝苯地平控释片（拜新同）30mg Qd；氨氯地平片（络活喜）5mg Qd；非洛地平缓释片（波依定）5mg Qd。注意的是，控释片和缓释片只能整片吞服，不能掰开或嚼碎。
2、控制血糖：使糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%。
3、控制血脂：阿托伐他汀钙（立普妥）20mg Qd或辛伐他汀（舒降之）20mg Qn或瑞舒伐他汀钙10mg Qd。降血脂的药物很多，但多种研究表明，只有他汀类药物可以减低脑卒中的危险，并可以预防全身动脉粥样硬化病变的进展。血脂控制目标：①LDL—C<2.59mmol/L或使LDL—C下降幅度达30%—40%。②伴有冠心病、糖尿病、未戒掉的吸烟、代谢综合征、外周动脉疾病之一，应使LDL—C<2.07mmol/L或使LDL—C下降幅度>40%。使用他汀类药物应监测肌痛及肝酶、肌酶，如肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限应停药。鄙视那些用中成药降血脂的医生，他们是在糊弄百姓。
4、抗血小板：首选拜阿司匹林0.1Qd或氯吡格雷（波立维）75mg Qd，以单药为主，指南不推荐两种药物联用，除非有急性冠状动脉疾病或近期有支架形成术患者。
5、抗凝：指南不推荐对于非心源性缺血性脑卒中口服抗凝药物华法林，除非患者有心房颤动。
6、扩张血管：是否应该使用尼莫地平（尼膜同）、氟桂利嗪（西比灵）之类的脑血管扩张药物，指南上也没有明确指出。
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发表于 2013-12-16 19:04:56
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