小儿哮喘的常规治疗方法

最新资料表明，全球哮喘患者达3亿，我国哮喘患者达3000万左右，随着城市化和生活方式现代化，在今后10年，中国的哮喘病例数将显著增加。但是在门诊大约只有三成左右的哮喘患者治疗走上“正轨”，其余七成患者依旧徘徊不定，试图寻找哮喘病的治疗秘方，彻底“去根”。许多患者存在“信巫不信医”的行为，不到正规医院看病，盲目偏信一些没有批准文号的“祖传秘方”、“中药胶囊”等药物。
　　吸入疗法是治疗哮喘的首选方法
　　儿童哮喘常用药物原则上可分为控制药物和快速缓解药物两大类。哮喘控制药物又称为预防药物或维持药物，是长期而每日使用的药物，预防或减少哮喘发作，包括有糖皮质激素、长效β2受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱及色甘酸钠等；而缓解药物又称为快速缓解药物或急救药物，快速起效用于缓解支气管痉挛，发作时按需使用，常用的有短效β2受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药物。
　　过去认为哮喘是由于过敏原引起支气管收缩，所以主要用支气管扩张剂来治疗哮喘，但无法解决哮喘的反复发作和病情的进行性恶化。近来研究已证明哮喘主要是气道的慢性炎症，以及由此而导致的一系列症状，所以哮喘的治疗主要应该针对气道慢性过敏性炎症而进行抗炎治疗。此类炎症用抗生素治疗是无效的，而最有效的抗炎药是糖皮质激素，糖皮质激素能阻断哮喘炎症反应的各个环节而起到抗炎作用，并且能增加β2受体激动剂扩张支气管的作用。
　　吸入疗法是目前世界卫生组织推荐治疗哮喘的首选疗法，它具有起效快、用药少、副作用小，治疗效果好的特点，一般分为平喘和抗炎两类。平喘药是在哮喘发作时使用，可在几分钟见效随着病情好转，改为按需使用，用得次数越少说明病人的病情越稳定。而抗炎药物即吸入激素是长期控制用药，发作时使用看不到效果，1周后才起到治疗作用。但是，它是修复气道炎症不可缺少的药物，要坚持长期使用。从药物治疗学上来看，吸入治疗哮喘是最经典的靶位治疗。患者可以利用各种吸入装置，将药物成分送到病变部位，所以起效快、用药剂量小，相应副作用也会减少。只有通过规律吸入激素，才能达到抑制气道炎症、维持患者正常或大致正常的肺功能、预防哮喘发作、保证患者生活质量的目的。只有坚持定时用药，这样才可延长哮喘的缓解期，尽可能减少发作次数，即使有急性发作，也可使发作程度减轻。总之，应当使哮喘达到长期良好的控制，就是我们通常所说的常治才能久安。
　　日常哮喘不发作的时候需不需要治疗？
　　哮喘是一种慢性过敏性的气道炎症，它具有反复发作的特点。虽然哮喘的症状是发作性的，但是气道炎症却长期存在。在不发作的间歇期，病人看起来似乎没有问题，其实他像暂时不活动的“火山”，一旦受到过敏原刺激， “火山”就会立刻爆发而出现咳喘症状，严重的在“火山”爆发时可能导致死亡。
　　目前对哮喘的研究证实，采用规范的治疗，80%的哮喘患者可以达到完全控制或良好控制，达到不发作、不额外用药，不影响学习和生活。然而，在哮喘的治疗上还存在一些误区，它是造成我国哮喘发病现状的重要原因之一。例如很多家长在孩子哮喘发作时特别紧张，积极就医。而一旦病情控制进入哮喘缓解期后，就会放松警惕，甚至认为只要“不喘”就是好了，就不要用药了。有的家庭嫌麻烦怕耽误时间，有的家长怕花钱，有的家长存在侥幸心理。结果，气道的慢性炎症得失去控制，稍有风吹草动，又会诱发哮喘。其实哮喘的气道炎症的控制是需要一个过程的，喘憋症状减轻并不意味着气道炎症已经得到了很好的控制，如果在这时候就草率地减少吸入激素的剂量很容易出现哮喘复发。目前，治疗方案将哮喘患者的病情按严重程度分为4级，每级均有相应的治疗选择，采用个体化的阶梯式治疗规范，达到并持续控制至少3个月之后再考虑降级治疗，降级后的治疗应继续维持哮喘控制。对于某一个哮喘患者来说，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要一年甚至几年的时间。遵照医嘱用药，定期复查，在医生的指导下严格按照哮喘诊疗指南调整药物种类和剂量，才可能达到对哮喘的长期良好控制，真正做到“健康呼吸每一天”。
　　长期吸入激素会不会有不良反应？
　　一说起激素，大家谈虎色变，觉得有很多的副作用。的确，长期全身应用后会出现向心性肥胖、满月脸、血糖升高、高血压、骨质疏松甚至股骨头坏死等。但上面说的副作用是指全身应用激素（口服或静脉），现在我们推荐的哮喘治疗一线治疗实际上是吸入激素。吸入激素的药理学、药代动力学特点和全身激素不一样，吸入激素的吸收比例非常低，我们把这种激素叫做局部激素，局部激素生物利用率特别低，通常我们吸入给药的剂量单位是微克，而口服激素的剂量是毫克，1毫克等于1000微克，所以用的剂量非常小。有人做过这样一个换算，吸一口经过特殊加工的激素，这一口的重量约是小米粒的1/200，所以吸入的激素是很少量的，也因此大大降低了副作用。其次，通过吸入的方法给药，药物随气流进入下呼吸道，主要在气道粘膜直接起作用，通过粘膜吸收进入血液循环的量是非常微小的；部分药物虽然会沉积在口咽部，通过消化道吸收进入血液，但大多又随即被肝脏灭活，因此真正参与机体代谢的剂量是很少的，不会带来明显的全身性不良反应。只有很少一部分患者（约2-3%）可能出现口腔溃疡、声音嘶哑、咽喉痛等轻微反应，只要注意用药后漱口，就会使以上反应减轻或消失。相反，由于不了解吸入激素治疗的特点，过分担心所谓的“副作用”，在缓解期不用任何药物，使哮喘反复发作，患儿呼吸不畅，体内供氧不足，则肯定会影响孩子的生长发育，久而久之也会出现气道重塑，使患儿的肺功能受到不可逆的严重损害，失去了最佳的治疗时机，那就悔之晚矣了。
　　目前常用的儿科吸入激素有哪些？
　　儿科常用的吸入糖皮质激素的种类较多，从药物种类来分，有二丙酸倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克）和丙酸氟替卡松（辅舒酮）；从药理学上来说，布地奈德和氟替卡松的局部疗效要比二丙酸倍氯米松强，而全身副作用要比它小。从剂型来分，有定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化液。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂使用方便，不需要吸气动作与揿药动作的协调，但需要较高的吸入流量和吸气流速，干粉进入气道和肺组织的药量要比气雾剂多，而停留在口咽部的药物要比气雾剂少，因此增加了疗效，减少了口咽部真菌感染等副作用。且不含氟利昂，避免了对环境的污染，咽喉部的刺激也要比气雾剂小得多。用雾化液雾化吸入时药雾是持续的，随病人的呼吸而不断吸入肺内，不需病人配合，对口咽部刺激小，吸入肺部的药量高，且分布较好，疗效好于其他吸入方法。主要用于儿童哮喘的急性发作，它起效迅速，能减少哮喘严重发作时全身激素的用量。
　　目前国内市场上可得到的吸入激素品种主要有必可酮气雾剂、普米克气雾剂、辅舒酮气雾剂、普米克都保、舒利迭干粉剂（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）、信必可都保（布地奈德+福莫特罗）以及普米克令舒。其中舒利迭干粉剂和信必可都保是吸入激素和吸入长效 β2受体激动剂的联合制剂，具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）吸入加倍剂量激素的疗效，避免了大剂量吸入激素的潜在全身不良反应；联合制剂可以迅速缓解哮喘症状，增加了患者的依从性，也可以显著减少哮喘的急性加重次数，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期控制治疗。
　　脱敏治疗是彻底远离哮喘的好方法
　　“ 哮喘能根治吗？”这是一个许多哮喘患儿家长共同关心的问题。过去认为“名医不治喘，治喘必丢脸”， 的确，哮喘在临床上是一个常见的难以根治、反复发作的过敏性疾病。但随着医学科学的不断发展，对哮喘的发病原理、规律以及治疗的认识已有了很大提高，确实有效的新药和措施也层出不穷。世界卫生组织在其关于免疫脱敏治疗的指导性文件中明确指出：“脱敏治疗是唯一可能彻底治疗支气管哮喘的根本性治疗方法”。脱敏治疗能改善患者的脱敏体质，是唯一针对过敏性哮喘病因进行治疗的手段。因此，脱敏疗法越来越受到医生和患者的青睐。
　　脱敏治疗也称变应原疫苗治疗，是哮喘的重要治疗方法之一。通过特定的方法，把过敏原配成药剂，患者使用后能够逐渐适应过敏原，直至产生抗体。当患者再次接触该物质时，不会诱发机体的变态反应，那么过敏引起的症状也会随之消失或者显著减轻达到治疗目的。难以完全避免过敏原（如尘螨）的患儿，可以采用该法治疗，且疗效明确，副作用较少。但脱敏治疗时间较长（2～3年），这是因为哮喘是一种慢性反复发作的疾病，要进行脱敏，降低机体对过敏原的敏感性，不能操之过急。脱敏治疗的初期，如果患儿有过敏症状，仍需要在医生的指导下结合对症药物的使用。过敏性疾病的症状根源，往往是因为炎症在气道内的积累。脱敏治疗能通过提高身体的耐受减少和避免产生新的炎症；药物治疗是针对已产生的症状，控制炎症。所以，如果症状仍然存在的话，仍应根据医嘱规范用药，不该擅自停药。儿童越早进行脱敏治疗效果越好，基本上可以改变过敏状况，达到治愈效果。但在哮喘发作期应停止脱敏治疗，待咳喘控制后再恢复治疗。做脱敏治疗的时候，应该按照逐渐增加剂量的办法，世界卫生组织有一个比较明确的规定，要按照这个方法逐渐的增加剂量，否则有时候会诱发哮喘，甚至诱发过敏性休克。
　　常用的脱敏治疗方法有皮下注射脱敏治疗和舌下含服脱敏治疗。皮下注射脱敏治疗为传统的脱敏治疗方法。舌下含服脱敏治疗是近年来世界卫生组织提倡的新疗法，与皮下注射脱敏治疗比较，舌下含服脱敏治疗具有用药方便、不受时间和场地的限制；给药方式暖和、无须打针，更适于进行长期脱敏治疗的患者，尤其适合儿童患者；疗效与皮下注射脱敏治疗相称；安全性更高。病人经1到3年的舌下脱敏治疗后，能明显减轻哮喘患者的发作次数及严重程度，部分患者更能达到完全无症状的状态。更为重要的是患者可大大减低使用激素的次数和剂量。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。