糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用

一、药理作用
抗炎作用     免疫抑制作用            抗毒素作用     抗休克作用
抗纤维化      影响造血系统          中枢兴奋作用     促进胃酸分泌
抑制松果体褪黑素分泌      减少甲状腺对碘离子的摄取、清除和转化
库欣综合征  诱发或加重感染     精神神经症状       诱发或加重溃疡、出血和穿孔
骨质疏松     肌萎缩、伤口愈合延迟      儿童生长发育迟缓     类固醇糖尿病
增加心脑血管疾病的风险      诱发青光眼、白内障
糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用（转摘）
糖皮质激素的剂量
小剂量：强的松0.5MG/KG/D
中剂量：强的松0.5-1MG/KG/D
大剂量：强的松1-2MG/KG/D
冲击剂量：甲基强的松龙15-30MG/KG/剂
最大量：1G/剂，IVGTT，连用3天
二、糖皮质激素在儿科疾病中的应用
（一）、儿童呼吸系统疾病
支气管哮喘
1、  吸入激素：气雾剂，丙酸氟替卡松气雾剂，干粉吸入剂布地奈德干粉吸入剂
                                         雾化溶液布地奈德雾化液
2、全身用药：A、用于急性喘息状态   口服/静脉用药：强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、
                           &am 1ff8 p;nbsp;                      地塞米松等
                                    甲基强的松龙1-4MG/KG/次。每6-8小时一次，一般用药4-6小时后起作用，2-3天病情好转后改气雾剂
             B、对于大多数哮喘儿童，GINA推荐可以低剂量吸入激素（200UG/D），作为起始控制治疗的方案
             C、如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物联合治疗，或增加至中等剂量（400UG/D）
            D、儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素（＞400UG/D）
            E、如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别是：低剂量250-500UG/D；中剂量500-1000UG/D；大剂量1000UG/
急性喉炎
以前用单一剂量地塞米松0.6MG。KG，但副作用相对较大
布地奈德雾化吸入治疗0.5-1MG/KG/次
紧急状态静滴甲泼尼龙0.5-2MG/KG/D
布地奈德雾化吸入剂：第一个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型，可用于治疗小儿毛支炎和急性喉炎。肺内沉积率高，治疗急性喉炎比用泼尼龙、地米静注见效快，可缩短治疗时间。
（二）、血液系统疾病
血小板减少性紫癜：
    皮质激素是治疗ITP的首选药物，适用于急性暴发型或慢性出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术前后
    其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板，抑制抗体生成，抑制单核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板，改善毛细血管的脆性
    一般可用地米0.2-0.3MG/KG/D，IVGTT，3天，停4天，一疗程，可连用4-6疗程
    病情较重或反复者也可用大剂量地米冲击治疗1-2疗程，方法：1.5-2MG/KG/D（每日最大剂量不超过40MG）IVGTT，7天。间歇4天后可酌情再用1疗程，然后改强的松减量口服
    急性型或出血严重者也可氢可5-10MG/KG/D，IVGTT，3天
    症状改善后用强的松2MG/KG/D口服，2-4周内病情稳定者逐渐减量后停药
    病情较缓和的患儿可给强的松1-2MG/KG/D分2-3次口服
    血小板恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量0.1-0.2MG/KG/D，4周停药
    服用治疗量4周无效者，应改用其他方法

自身免疫性溶血性贫血
   皮质激素抑制淋巴细胞和桨细胞产生抗体阻止巨噬细胞对附有lgG红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好
   常用剂量强的松2MG/KG/D连续服用1-2周开始生效，连续用3-4周仍无效时应改用其他方法
   如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至1个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少3-6个月方可撤除
    在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量
    对于病情危急者，可先用氢可4-8MG/KG/D，IVGTT，待好转改强的松口服
（三）、风湿性疾病
系统性红斑狼疮
    肾上腺皮质激素为治疗系统性红斑狼疮的主要药物
    泼尼松1-2MG/KG/D口服
    甲基泼尼松龙冲击治疗：指征：（1）肾功能恶化；（2）狼疮危象；（3）神经精神狼疮
                                 （4）狼疮肺炎及肺出血综合征
    剂量：15-30MG/KG/D，最大量≯1G/剂，连续用3-5天，必要时可重复
幼年类风湿关节炎
   全身型：强的松：0.5-1MG/KG；甲基泼尼松龙冲击：10-3-MG/KG/剂，每日一剂，3天，共3剂，效果较好（尤其合并MAS时）
   多关节型：小剂量强的松（0.1-0.2MG/日）
   少关节型：一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射
   虹膜睫状体炎：局部注射激素外需加用泼尼松每日口服
幼年皮肌炎
   激素：幼年皮肌炎的首选药，早期足量使用是治疗本病的关键
         强的松：开始剂量2MG/KG/D分次服
         甲基泼尼松龙冲击治疗：发病急，全身症状重，肌无力明显，特别是咽下肌及呼吸肌受累者可用，症状好转后改强的松口服
风湿热
   激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其治疗急性风湿性心脏病伴充血性心力衰竭
   早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生心衰的患儿，风心伴心衰可给强的松2MG/KG/D分3次口服
   一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程8-12周
若仅有发热伴关节炎，单用ASP即能显效，使用激素似无必要
川畸病、
   激素一般不作为治疗川畸病首选药物
应用要在患儿接受IVIG和阿斯匹林治疗基础上加用糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生降低。剂量：甲泼尼龙冲击量为20-30MG/KG/D，边疆用1-3天改泼尼松2MG/KG/D，CRP正常后减为1MG/KG/D，2周后减量停药
适用于：KD并严重的心脏炎伴心功能不全，对IVIG治疗不反应且病情难以控制者，
IVIG治疗无反应：意指治疗后36小时发热不退，或热退2-7天，再现发热并伴至少1项KD主要临床体征者
过敏性紫癜
皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应
可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状
皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素
腹型者常常加用激素治疗
可选用强的松1-2MG/KG/D分次口服，直至紫癜消退，重症患儿可用氢可5-10MG/KG/D静脉滴注，根据病情减量停药，无需维持
肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用，目前部分研究认为，应用激素可以减少肾脏受累的可能性
对于肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用激素并联合用药
常 1ff8 用泼尼松1-1.5MG/KG，口服6-8周症状好转后逐渐减量，疗程6-12个周
对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每日一次，15-30MG/KG，静脉滴注，连续用3天
肾病综合症
激素是治疗肾病综合症的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物
强调早治、足量及适当的疗
通常于诊断原发性肾病综合症后给予泼尼松每日60MG/M2，或按体重（理想的标准体重）1.5-2MG/KG/D（总量每日不超过60MG），分次口服
足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固2周，但不宜长于8周
维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每2-4周减量
初治时总疗程通常为3-6个月
（四）、结核
由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、抗纤维作用
故用为一种辅助治疗，要在强有力的抗结核治疗前提下使用，否则将使结核灶扩散，蔓延
激素应用适应症：结核性桨膜炎    结核性脑膜炎    血行播散性肺结核   肺结核大咯血   肺结核合并肺心病、呼衰、肺心脑病
主要禁忌症：耐多药结核病（MDR-TB）  艾滋病与TB并发，结核病HIV感染者  结核菌/HIV双重感染者
            肺结核并发糖尿病
结核并发活动性消化性溃疡]
结核患者糖皮质激素的用药剂量及疗程各不相同
一般为小剂量或中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量
疗程一般为短疗程（1-3月）
（五）、激素在危重症的应用
感染性休克，脓毒血症
重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑），急性呼吸窘廹综合征，长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用

应用小剂量，中疗程方法，氢可3-5MG/KG/D或用泼尼龙2-3MG/KG/D，分2-3次给予
小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症（发病1-2D）和晚期脓毒血症（＞2D）血液  累及免疫反应方面疗效差产不显著，早期及晚期均可使用小剂量激素治疗5-7天，以后每2-3天减半，直至停止使用
颅高压
   激素保护血脑屏障，降低脑毛细血管通透性的作用，减少水份与蛋白质从血管内漏出
   激素拮抗炎性介质，抑制淋巴因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿
激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌 减少颅内容积的增加
激素有抗毒作用，使感染性疾病的中毒症状明显缓解，体温下降也是减轻颅内压力的重要作用之一
   小儿脑水肿及颅高压发生迅速，进展快，影响患儿生命
   选用作用强，影响水、电解质副作用少的地米
   开始用冲击大剂量0.5-1MG/KG，每4小时1次，共2-3剂，快速制止炎症的发展，继之迅速减量至每剂0.1-0.5MG/KG，每6-8小时1次
根据病情应用2-7日
根据原发病与病情的不同可冲击剂量酌减
三、糖皮质激素儿童用药注意事项
儿童免疫功能尚未发育完善，随着年龄逐渐发育，激素有免疫抑制作用，故小于3岁的婴幼儿应慎用，尤其是小于6个月的小婴儿更应注意（是否应用或如何应用应权衡利弊）
儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒疫苗发生感染，故应注意
全身用药，长期使用激素可抑制儿童生长发育至儿童身材矮小，故应慎用
采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂（如地米）
口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用
对感染（包括结核感染）者，应定期进行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，病毒感染者慎用
因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意
长期应用顺密切观察不良反应
用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血、并进行眼科检查
如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D，以防止骨质疏松和骨拆的发生
激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断。