抗菌药物的合理应用

陕西-姚晓卫

合理应用抗菌药物，首先要了解临床病原微生物，其次要了解抗菌药物，最后要了解患者机体的生理、病理以及免疫状态。要确定患者所出现的症状是否由感染引起，是否需要使用抗菌药物；了解什么部位感染，这些感染主要是由哪些细菌引起的。只有这样才能正确选择抗菌药物，从经验性抗感染策略出发，达到治疗目的。


抗菌药物分类

　　  抗菌药物抑制细菌的作用机制在于可以抑制细菌细胞壁黏肽的合成，增加胞质膜的通透性，抑制核酸、叶酸和蛋白质的合成，最终达到抑制细菌生长的目的。临床上常用的抗菌药物主要分为β－内酰胺类抗生素、氨基苷类、大环内酯类、喹诺酮类药物和其他抗菌药物。
　　  β－内酰胺类抗生素主要是通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。其中，青霉素类包括，不耐酶的青霉素、苄星青霉素、青霉素V；耐酶的苯唑西林钠、甲氧西林钠、奈夫西林钠、氯唑西林钠、双氯西林钠；广谱抗菌但不抗绿脓的氨苄西林、阿莫西林；广谱抗菌但抗绿脓的：羧基类——替卡西林钠、羧苄西林钠、磺苄西林钠，脲基类——哌拉西林钠、阿洛西林钠、美洛西林钠、呋苄西林钠、阿帕西林钠。一代到四代头孢菌素。
　　  此外，还包括头霉素类，抗需氧菌作用与头孢菌素类似，对厌氧菌作用强，适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染，常用品种有头孢西丁钠、头孢美唑、头孢替坦。
    碳青霉烯类，抗菌谱最广，抗菌作用最强，对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差，常用品种有亚胺培能、美洛培能、帕尼培能。单环β－内酰胺类，对革兰阴性菌包括绿脓有强效，对革兰阳性菌、厌氧菌无效，主要品种有氨曲南、氧头孢烯类、拉氧头孢钠、氟氧头孢钠。
　　  氨基苷类抗菌药物则对革兰阴性菌有强效，对部分革兰阳性菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效，水溶性好，性质稳定。某些品种对结核分枝杆菌有效。大环内酯类抗菌药物主要使用在β-内酰胺抗生素无效的非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌、弯曲菌、某些厌氧菌、奴卡菌、分枝杆菌和弓形体等。
　　  喹诺酮类抗菌药物包括第一代的萘丁酸、吡哌酸（因副作用大已基本淘汰）。第二代的诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星，主要用于肠道感染。第三代的司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星，对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代的曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星，对革兰阳性菌和厌氧菌具有强大的活性，但是此类抗菌药物容易引起皮疹、胃肠道不适、欣快感和失眠、瘀胆性肝炎、交叉耐药性等，哺乳期、孕妇禁用。

抗菌药物应用

　　  不同的人群选用抗菌药物的注意事项不同。老年人应用抗菌药物时应该注意选用杀菌剂比如β-内酰胺类﹑磷霉素；剂量宜偏小，大剂量青霉素易致青霉素脑病；避免使用肾毒性药物，如氨基苷类、万古霉素。妊娠期患者妊娠早期避免应用甲硝唑、乙胺嘧啶等；妊娠后期避免应用磺胺药、氯霉素等；妊娠全程避免应用四环素、红霉素酯化物、氨基苷类、喹诺酮类；妊娠期均可应用青霉素类、头孢菌素类、其他β-内酰胺类、磷霉素等。新生儿应用抗菌药物首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔），尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基苷类﹑万古霉素，禁用四环素、喹诺酮类，不宜肌肉注射给药。
    熟悉掌握抗菌药物基本知识后，依据患者体外抗菌活性、药物动力学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等因素，遴选首选药物和可选药物，这个过程即经验性治疗。最后，根据药代动力学和药效动力学最终确定抗菌药物应用方案，实现从经验治疗到目标治疗的转变。总之，有感染才用抗感染药物，要对抗菌药物充分了解后才能选对抗菌药物，尽早实现经验性治疗向目标性治疗转化。

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