[转帖] 循环系统最全最优秀的笔记（2）

高血压
1.分级：“1459 999、1679 009”
1级（轻度）：140-159/90-99；2级（中度）：160-179/100-109；3级（重度）：≥180≥110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”
2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段→1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定是持续≥130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3级→急进性（无视乳头水肿）; 4级→恶性（有视乳头水肿）; 高血压脑病：舒张压≥130;核心：脑水肿（头痛、呕吐）; 治疗：首选→硝普钠
3.治疗：控制血压的目标
老年人：1415小90,6570老年人（收缩压140-150，舒张压一定＜90但不得低于65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大2575小38（如果蛋白尿＞1g/天 控制在125/75 如果＜1g/天 则130/80）
糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标＜130/80
治疗原则：1.BMI＜25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗
药物治疗：
1、利尿剂、2、β受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）
（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；
都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯→安体舒通）不能与ACEI合用→高钾
“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”
（2）β受体阻滞剂 (心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞
急性心衰、支气管哮喘、心率＜60一定不能用（因为：副作用→抑制心肌、诱发哮喘）
（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶： “pia、流泪”
“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！
“心率＜60一定选CCB（二氢类）”; 非二氢吡啶{维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓}
(4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”
只要有尿蛋白阳性→必选ACEI（没有选CCB）；糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI
禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。
1、老人心衰利尿—利尿剂
2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔→可以作为“心梗二级预防”）--β
3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB
4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下 用甲基多巴）---ACEI（普利）
4.继发性高血压：
肾实质性高血压（最常见继发）→最主要原因：水钠储留; 发现“高血压+尿、肾功能不全”
肾血管性高血压→高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）; 诊断“金标准”：经皮肾动脉造影; 禁用：ACEI&ARB；30岁以下或者55岁以上
主动脉缩窄→“两上肢，两下肢（低）血压不对称”一定是此病;确诊：主动脉造影
冠心病
概论
1.好发部位：左冠状动脉前降支（左前降）；肥胖次要因素；饮酒不是危险因素
2.危险因素：主要：5高（吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病）1男性（多发）
3.急性冠脉综合症：1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗（PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”）
心绞痛
1.分类：a劳力性→初发性：一个月内;稳定性：一个月以上;恶化性：次数增多、程度加重！;b自发性→变异性（属于不稳定性）：ST段抬高！治疗：CCB; c梗死后→急性心梗之后发生的
2.发病原因：稳定性→跟劳累有关; 不稳定性→除外劳力性以为
3.临床表现：
1）胸痛→部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位
性质：压榨、紧缩样（不会出现濒死感!但心梗会有）
2）诱因：体力劳动、情绪激动       3）持续时间：3-5分钟
4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征
4.诊断：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶→肌钙蛋白）; 2）ECG：ST压低; 3）心电图负荷试验：一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低：出现在J点后60-80毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续2分钟→说明阳性;最常用的非创伤性检查
5.鉴别诊断：心脏神经官能症：无器质型病变、出现“叹息样呼吸”
6.治疗：
发作期：硝酸甘油舌下含服（所有题的中成药都是错误的选项！）
稳定期：1、硝酸酯类：降低前负荷（可与β合用）;2、β受体阻滞剂：“变异性心绞痛”绝对禁用！;3、CCB：“可与β合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压”
心梗
1.最主要原因：板块血栓形成
2.持续1h以上→心梗
3.发病时间：好发于→饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力大便时
4.好发部位：左前降支
5.临床表现：A胸痛→最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B全身症状
C心律失常：
1）多发生在起病1-2周内 以24h内最多见; 2）以“室早”最常见
3）心梗病人在入院前死亡的最主要原因：“室颤”;
4）快速型→主要左冠脉→多前壁心梗; 缓慢型→右冠脉→下壁心梗;“有没（M 慢）有（右）想（X 下）快赚（Z左）钱（前）”;
D低血压休克：心梗出现休克→心肌梗死的范围至少＞40%
6.体征：心梗+心包摩擦音→并发心包炎
心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音→二尖瓣乳头肌功能失调或断裂
7.实验室检查:确诊：金标准：心肌酶*肌钙蛋白（I T）没有蛋白→CK-MB（溶栓的指标）; ECG：特征性改变：1、ST段弓背向上抬高; ST段弓背向下抬高→“心包积液”;2病理Q波；3、T波倒置
“QQ（病理Q波）喝高（ST段弓背向上抬高）了 倒（T波倒置）着走”
动态改变：T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状T波是慢性
8.心梗导联定位：前间123（数字都是V123……）。①、局前345②、前侧567。③、广前1－5。④、下间123。⑤;下侧567。⑥、见下加F（II、III、AVF）。见侧加L（I、AVL）。正后有78。⑦ 、高侧L8。
9. 血清心肌酶学
1）我们(I)3人11月24号请假出玩，7到10天才回来；
    (肌钙蛋白I 就出现时间3小时，高峰时间11-24小时 持续7-10天）
2）他们3人最近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了；
    (肌钙蛋白t 出现时间3小时，高峰时间24-48小时 持续10-15天）
3）小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了；
    肌红蛋白出现时间2小时，出现最早，但不特异，高峰时间12小时 持续1-2天
4）我和小梅约好下午4点约会，现在16：24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了。（CK-MB 出现时间4小时，高峰时间16-24小时 持续3-4天）
肌钙蛋白最特异；CK-MB作为溶栓的指标，
10.鉴别诊断：主动脉缩窄：上下肢血压不一样;主动脉夹层：上肢血压不一样
11.并发症：
1）乳头肌功能失调或断裂最常见；心梗+心脏杂音一过性杂音→功能失调; 持续性杂音→断裂;
2）、心脏破裂：一周以内发生、最好发在左心室游离;3）栓塞：最常引起→脑栓塞;
4）、心室壁瘤（心室膨胀瘤）：主要：左心室→心界向左扩大、ST段抬高;
5）、心肌梗死综合症：只要“心梗+发热”！
12.治疗：
“30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入”; 解除疼痛：吗啡：5-10、杜冷丁：50-100
三大治疗：1）、溶栓：时间窗→12h；最常用药物：尿激酶；
禁忌：“出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术”
判断溶栓成功：降（ST段回落）、无（胸痛减轻或消失)、能（出现再灌注心律失常）、前（CK-MB）
2）介入：溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不易溶栓 首选介入”
3）搭桥